介卫君，王在智，张春燕

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

泪小管分为上泪小管和下泪小管，两者汇合为泪总管然后汇入泪囊，眼眶内侧的外伤往往会导致眼内眦损伤及上下泪小管断裂，已成为眼科常见的急症之一[1,2]。由于泪小管的断裂往往伴有颜面部损伤，如果处理不当，不但会出现眼内眦畸形而影响患者面容，而且由于泪小管对泪液的引流不畅导致患者存在长期泪液外溢表现，影响了患者的正常生活，严重者会造成焦虑抑郁等负面情绪[3,4]。目前泪小管断裂吻合术是治疗泪小管离断的主要方式，我们对我院51例泪小管断裂患者实施吻合手术，通过积极的临床护理配合取得了良好的效果，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2015年5月至2018年4月间在我院就诊的泪小管断裂患者41例，全部患者包括男27例，女14例，均为单侧泪小管断裂，年龄11-61岁，平均年龄为（34.6±8.7）岁。受伤距手术时间0.4-48h，平均（10.6±7.4）h；受伤原因：锐器割伤7例，拳击伤8例，车祸伤9例，爆炸伤4例，跌伤3例，钝器击伤5例，其他5例。

1.2 术前护理

1.2.1 伤口护理及术前检查充分了解患者受伤类型及受伤经过，首先正确评估患者病情，若患者合并颅脑外伤、大出血或其他危重损伤时，优先处理急症，待急症处理完毕后方可进行泪小管断裂吻合术。询问是否合并其他慢性疾病，有无药物过敏史，核对好腕带，若患者伤口持续渗血则先予清洁消毒然后加压包扎止血处理，注意检查伤口有无异物，清理异物时保持动作轻柔并确保创面清洁。检测患者视力是否受损，当患者存在眼睑内出血时可加压止血后采用眼垫覆盖。确保每位患者伤后24h 内注射破伤风抗毒素1500IU[5]。每位患者术前均常规行颅骨正侧位片以判断是否合并泪囊窝、鼻窦或鼻腔骨折，必要时可行眼眶MRI 查看是否存在眼眶内异物、眼球破裂或炎症感染。由于眼睑损伤的最佳修复时间为受伤后24h 以内，所以护理人员应尽快配合医生完善伤口处理，辅助患者完善各项检查，严格遵从医师术前医嘱，尽量缩短术前准备时间，争取患者尽快手术以利于预后恢复。

1.2.2 心理护理泪小管断裂往往合并眼睑损伤及颜面外伤，而且会伴有剧烈疼痛，由于患者受伤时间较短，惊吓情绪尚未完全恢复，因此护理人员要确保微笑服务，与患者交流要语气温和。同时患者因颜面外伤而有强烈的美容诉求，但对外伤性泪小管断裂吻合技术不甚了解，少数患者对手术持怀疑及恐惧心理，担心手术失败造成眼睑及颜面二次损伤，治疗信心不足，因此护理人员要与患者密切沟通，充分介绍外伤性泪小管断裂吻合术的优势和操作步骤，告知患者该手术目前开展较为成熟，治愈率高，风险较低，消除患者疑虑。同时介绍既往应用外伤性泪小管断裂吻合术的患者资料，不但颜面美容效果良好，而且溢泪现象得到显著改善，生活及工作均不受影响，帮助患者增加治疗自信心。由于外伤性泪小管断裂吻合术后导管固定时间长达3个月，会对患者日常生活造成一定影响，护理人员要提前告知患者置管注意事项，及时采取干预措施，对部分紧张、焦虑严重的患者实行针对性个体化心理护理，确保术前恢复情绪稳定，提高患者手术及护理的依从性，保证手术安全开展。

1.3 手术方法及术中护理

术前准备好显微镜及手术器械，常规进行碘伏消毒，用生理盐水冲洗结膜囊，铺无菌洞巾。由于泪小管直径仅为0.5mm，因此术中准确找到泪小管断端是手术成功的关键[6,7]。我们采用泪小管注气法确定断端，即应用平针头由上泪小管注入空气，有气泡出现的部位即为泪小管断端。采用滑车上及滑车下神经阻滞法进行手术麻醉，手术全程在显微镜下进行，首先确定泪小管断端后选择直径0.8mm的导管，用5号针头穿入导管作为支撑，自患者患侧下泪小点顺行穿入最终到达鼻侧端泪小管，然后拔出针头，将导管缓慢插入下鼻道，用生理盐水注入导管后如果咽部有液体溢出则表明疏通成功[8,9]。泪小管断端用可吸收缝线进行逐层缝合，确保固定良好。留取同侧导管3cm，尖端造口，同样采用5号针头穿入导管作为支撑，从上泪小点进入最后到达泪总管。最后确保导管稳固，分层缝合眼睑伤口，注意保证断端处吻合，导管缝扎于下睑缘以下3cm处，避免出现眼睑缘外翻情况。伤口可涂抹红霉素眼膏预防感染并进行加压包扎，同时保持伤口干燥。手术过程中严格监视患者的生命体征，若患者出现呼吸困难及胸闷，可提醒医师暂停手术，指导患者进行深呼吸缓解紧张情绪，可采用鼻导管低流量吸氧（氧流量控制在3L/min）改善患者缺氧状态，操作过程中严格无菌操作，与手术医师密切配合。

1.4 术后护理

1.4.1 常规护理泪小管断裂吻合术后患侧常规包眼1d，按时进行换药，预防性应用抗生素防止伤口感染，保持敷料干燥，密切观察有无渗出情况，术后第2 天开始进行结膜囊滴用抗生素局部抗感染，1 周后拆线，每周按时冲洗泪道，确保泪道通畅，3 月后拔除导管。为尽快消退眼部水肿，应保持患者术后处于半卧体位，患者休息或睡眠时头应偏向患侧，避免泪液流出感染内眦伤口，平时注意保持患侧内眦的干燥以利于伤口恢复。鼓励患者多食水果蔬菜，多摄入富含维生素食物不但利于伤口愈合，而且可以保持患者大便通畅，避免患者因大便干结产生内眦压力过大出现伤口开裂情况。若患者术后出现伤口渗血、鼻腔流血或剧烈疼痛等异常情况时应及时汇报医师进行处理。

1.4.2 术后观察术后密切观察患者伤口有无红肿热痛情况发生，注意导管是否发生移位或脱落，如有异常及时报告。为了减轻患者伤口不适感觉可适度使用糖皮质激素类眼药进行滴眼，与抗生素类眼药间隔进行滴注，每日4-5 次。观察泪小管插管口是否出现息肉，息肉为导管刺激产生，告知患者不要碰触，择期行手术切除即可，息肉在导管拔出后不再复发。

1.4.3 导管护理由于泪小管插入导管后会引起患者诸多不适症状，护理人员应提前告知患者放置导管的必要性，争取患者的理解。导管植入后要定期检查导管处于合理位置，避免导管脱落，禁止患者揉搓患眼及自行拔除导管，患者洗脸时注意要保护导管避免碰触以免导管出现移位。为了防止导管与周围组织发生黏连，术后1 周开始活动导管，注意操作时要保证动作轻柔以免出现二次损伤，尤其要避免泪点撕裂，注意用力方向避免导管过早拔出。每次患侧滴抗生素眼药时可适度轻移导管让眼药进入泪小管深处。

1.4.4 预防感染由于泪小管断裂吻合术后置管时间较长，容易合并感染，导管作为异物刺激可产生大量分泌物，容易滋生细菌，因此护理时及时清理患者流出的泪液，确保伤口干燥，每次换药时使用棉签擦拭内眦分泌物，注意沿着伤口方向进行擦拭，换药时严格无菌操作，避免出现院内感染。

1.5 复诊及随访

将出院注意事项告知患者，安排好复诊时间，由专人进行出院患者的随访工作。特别要注意保护导管，一旦发生脱落应立即返院，告知患者保护导管的方法，可用纸巾擦拭面部确保面部清洁，避免内眦伤口出现感染，同时避免长时间用眼，尽量避免出现视力疲劳。让患者远离风沙环境，指导患者自下而上清理內眦分泌物，减少户外活动，避免阳光直射，出门带护目镜。教会患者每种眼药的使用方法、使用频率及剂量，指导患者合理护理导管。建立科室微信公众号，建立与患者长期沟通渠道。随访时及时听取患者建议，做好整改。

1.6 评价标准

治疗后进行泪小管再通功能评价，痊愈：患眼与健侧眼功能一致，患眼无异常流泪，泪道冲洗显示泪道通畅；显效：患眼基本无溢泪，不影响正常生活，泪道冲洗提示泪道比较通畅；有效：患眼有轻微不适，偶有溢泪，泪道冲洗显示泪道通但是不顺畅；无效：患眼溢泪明显，影响正常生活，泪道冲洗不畅。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总人数×100%。

2 结果

2.1 疗效分析

41例患者均顺利完成外伤性泪小管断裂吻合术，未出现术后伤口感染、导管脱落、泪小点撕裂及眼睑外翻等手术并发症。泪小管再通功能评价为痊愈31例，显效8例，有效1例，无效1例，总有效率达97.6%，痊愈率达75.6%。2.2典型病例 患者赵某，男，42岁，于2018年1月4日发生车祸，出现右眼睑撕裂伴右侧泪小管断裂，急诊伤口处理后于次日行外伤性泪小管断裂吻合术，手术顺利，经过合理的术前、术中及术后护理，患眼伤口愈合良好，无明显疤痕，患眼无异常溢泪情况出现，泪道冲洗显示泪道通畅，疗效评价为痊愈，于2018年1月13日出院，此后正常工作生活均不受影响，并且在随访期间未出现复发。

3 讨论

泪小管外伤断裂是眼科常见急症，常见的外伤原因包括锐器割伤、拳击伤、车祸伤、爆炸伤、跌伤及钝器击伤等，泪小管的断裂会造成患者泪液外溢影响正常生活，而且合并颜面损伤往往影响患者正常面容[10]。泪小管外伤断裂的治疗原则是再通泪小管使泪液得到合理引流，恢复正常生理功能。目前外伤性泪小管断裂吻合术技术比较成熟，手术成功的关键是快速准确找到泪小管断端，我们采用泪小管注气法快速高效的确定了泪小管断端，同时注意选择合适的支撑物，尽量美观缝合创面皮肤，合理的缝合不但可以促进泪小管愈合，而且可以有效预防瘢痕收缩情况的出现，进一步预防眼睑外翻发生[11,12]。

术前护理判断患者伤情尤为重要，了解患者受伤经过，优先处理急症，注意清理伤口异物做好消毒，尽量缩短术前准备时间，争取尽快手术[13]。外伤患者往往伴有恐惧焦虑等心理问题，应详细充分介绍外伤性泪小管断裂吻合技术，减轻患者心理负担。积极有效的医护配合是提高成功率的有效途径，护理人员要积极配合医师进行清创，最短时间内详尽介绍手术必要性征得患者同意，尽快安排手术争取时间[14]。由于眼睑组织比较稚嫩，手术过程中要注意动作轻柔，避免损伤组织，护理人员要与医师充分配合，缩短手术时间，手术过程中严格监视患者的生命体征，确保手术安全进行。术后护理要严格遵守执行换药时间、拆线时间及拔除导管时间，按时换药，防止伤口感染，按时冲洗泪道，确保泪道通畅，术后密切观察患者伤口有无红肿热痛情况发生，积极预防术后并发症，尤其是要注意术后导管的护理，这是巩固疗效的关键，定期检查导管处于合理位置，避免导管脱落，严禁患者自行拔除导管，注意导管适度活动并预防与周围组织发生黏连，保持导管与泪点的顺应性，避免张力过大发生泪点撕裂造成伤口延期愈合[15]。

本研究显示外伤性泪小管断裂吻合术在美容修复泪小管外伤中达到了预期效果，41例患者均顺利完成外伤性泪小管断裂吻合术，未出现术后伤口感染、导管脱落、泪小点撕裂及眼睑外翻等手术并发症。泪小管再通功能总有效率达97.6%，痊愈率达75.6%。大部分外伤性泪小管断裂吻合术后患者溢泪明显改善，泪道冲洗比较通畅，不影响正常生活，提示合理的医护配合，完善的术中及术后护理不但能预防并发症的发生，改善患者预后，而且泪小管再通功能也有效恢复，明显提高了生活质量。