郭 宝，宋 凯，胡彦飞

（南阳市第一人民医院，河南 南阳，473000）

随着我国经济建设及交通运输业的发展，交通、建筑及生产意外发生率逐年上升，生产、交通过程中的高能量损伤往往为骨、肌腱暴露或粉碎性骨折，甚至合并大面积软组织及骨缺损，临床修复难度大、并发症多，是临床修复重建治疗的难题。传统治疗采用带血管蒂自体骨移植，手术创伤大，操作复杂，合并有重要血管、神经损伤，缺损皮肤愈合较慢，并且存在不愈合、感染、畸形等严重并发症，预后不确定，甚至可进展为难愈性创面，骨髓感染等导致截肢，给患者身心造成严重损伤，影响生活质量[1]。随着整形修复技术的发展，组织皮瓣移植成为治疗大面积软组织缺损的主要手段，安全高效，目前在临床应用广泛[2]。骨延长是通过特制牵引装置固定骨缺损两端，对骨残端经过整形修复，刺激机体激活组织再生潜能，使截骨间隙形成再生新骨，从而达到治疗骨缺损的目的[3]。我院自2016年1月至2018年3月对26例伴有软组织缺损的创伤性骨损伤患者实施分期组织皮瓣移植修复联合骨延长技术治疗，收到良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2018年3月我院收治的伴有软组织缺损的创伤性骨损伤患者临床资料。纳入标准：①明确开放性骨折；②伴有软组织缺损；③伤后96h内入院；④临床资料完整；⑤签订手术同意书。排除标准：①合并严重心脑肝肾系统疾病；②合并糖尿病；③存在精神障碍不能配合治疗。本组共26例，男16例，女10例；年龄12～67岁，平均（38.9±2.7）岁；致伤原因：交通事故11例；建筑意外损8伤；工程生产事故6例，其他1例；受伤部位：上肢7例，下肢19例；受伤至入院时间2～96h，平均（41.8±4.6）h；骨缺损长度4～17cm，平均（12.4±1.2）cm；皮肤缺损面积6cm×8cm～21cm×17cm。

1.2 方 法

根据患者病情及全身情况实施分期治疗，一期彻底清创缺损创面周围坏死组织，明确组织缺损边界及性状，清除损伤断骨端病变骨质及碎骨。患者入院后先对出血等紧急情况处理，待生命体征平稳后，充分评估病情，彻底清除创面周围坏死组织，修整创面边缘，使其露出新鲜组织，并边界清晰。进行影像学检查，根据影像资料进行残骨清除，用骨凿等工具凿去外漏残骨，将碎骨取出，修整至骨残端骨质可见渗血。根据骨缺损程度，采用外固定支架固定或石膏托外固定；对于存在感染或严重水肿者，先进行抗感染治疗，待感染控制后再进一步修复。二期运用Ilizarov环形外固定延长架骨延长技术或 Orthofix 单边外固定支架持续骨延长修复骨缺损，组织皮瓣移植修复缺损软组织。根据软组织缺损面积大小及位置，选择合适皮瓣进行移植修复，本组所选择的背阔肌皮瓣、脐旁皮瓣、腓肠肌皮瓣等均采用常规皮瓣移植法，根据受皮区形态及大小游离供皮区皮瓣，充分止血供皮区，移植至受皮区进行整形修复。缝匠肌皮瓣则采用改良逆行缝匠肌皮瓣切取术，具体方法为：首先采用多普勒彩色超声血流探测仪监测膝下动脉或胫后动脉分支部位，以此为旋转点设计皮瓣，沿缝匠肌走向为中心轴，根据软组织缺损大小及范围，在中心轴两侧游离皮瓣，确保隐动脉、大隐静脉、缝匠肌、隐神经走行于肌皮瓣内，将游离皮瓣旋转与缺损部位吻合，进修修复缝合，同时还应注意保护蒂部血管穿支，充分止血，无菌包扎，加强移植皮瓣区换药，注意观察皮温及色泽，必要者给予烤灯照射，促进皮瓣存活。待移植皮瓣存活后开始进行骨延长治疗，拆除外固定支架，做好患处两侧皮肤准备，注意患肢关节肌肉收缩及关节的被动运动，选用Ilizarov环形外固定支架或 Orthofix 单边外固定支架进行骨延长牵引，现将残骨两端用外固定支架固定，在X线透视下纠正断骨位置，使残骨两端中线对应，延长滑杆在正、侧位下均与骨干解剖轴平行，然后在骨端做纵向切口，剥离两侧骨膜，用低速钻自前外向后内间断性钻孔，然后用骨刀凿断钻孔间隔，使截骨两端分开，彻底止血，固定牵引螺栓，调整骨端间隙，缝合切口。截骨后2周开始进行骨牵引，延长速度1mm/d，调整频次4次/d，每次调整延长0.2mm，每6h调整一次，待骨延长达到4cm后，每周暂停调整1～2d，每2周X线复查一次，观察骨痂生产情况，以及有无轴心偏移，及时给予纠正，待新生骨生长完成，达到预期长度后，可鼓励患者带支架行走，待完全愈合，可拆除支架进行关节训练。

2 结果

本组26例患者移植皮瓣均存活，切口Ⅰ期愈合，平均皮肤愈合时间（4.5±0.9）周，平均外固定持续牵引时间（5.7±0.6）个月，，平均骨缺损愈合时间（10.8±2.1）个月。皮瓣移植后2例出现皮下积液、窦道，经扩创、去除坏死组织及抗生素骨水泥间隔填充治疗后愈合；3例出现皮瓣温度较低，血供不良，经调整皮瓣包扎压力，烤灯照射等对症处理皮瓣存活；2例骨牵引针道出现不同程度感染，加强抗感染治疗得到有效控制。复查骨延长中轴对称，无偏移，拆支架后功能锻炼顺利，未造成二次骨折或骨端移位等现象，治疗期间所有患者均未发生神经血管损伤、骨髓炎、骨外露、畸形等并发症。

3 讨论

创伤性骨缺损合并大面积软组织缺损患者整形修复更加复杂，骨延长技术已经成为临床治疗骨缺损的主要手法，但软组织缺损不能为骨延长提供完整皮肤支持，导致骨延长外固定无法开展。另外，软组织缺损同样是临床急需解决问题[4]，目前学者一致认为骨损伤合并大面积软组织缺损主要治疗难点有以下几点：①软组织缺损导致大面积骨外漏，延缓骨愈合进程；②软组织缺损往往进展为难愈性创面，甚至引发全身感染，增加骨髓炎发生率；③创面感染后，渗出物增多，成为侵入细菌良好的培养基，加重感染；④大面积的软组织缺损简单进行清创换药治疗很难愈合；⑤伴随软组织缺损的同时存在重要血管及神经损伤。因此本研究采取分期整形修复方案，一期重点对创面及断骨清创，控制感染，选择合适皮瓣进行移植，首先解决软组织缺损，使断骨及新生骨痂获得皮肤保护，然后再二期进行骨延长治疗，有效保证了受区血运，提升骨痂生长速度，增强了局部抗感染能力，降低或避免骨髓炎、坏死等并发症发生[5]，减轻患者痛苦，提升临床疗效。

组织皮瓣移植修复是创伤性骨缺损合并软组织缺损治疗修复的重要步骤，也是影响预后的重要因素之一。由于创伤性软组织缺损往往面积大小不一，形状多样，且不规则，常合并有神经损伤及动静脉损伤，彻底清创，修整创面边缘是皮瓣移植的基础，但彻底清创后创面炎性反应明显，水肿严重，使软组织游离变得十分困难，前期抗感染准备尤为重要；在设计皮瓣供源时需考虑供区皮瓣血供情况，移植后受区软组织条件欠佳，受供皮瓣血管径粗细差异等，均为皮瓣吻合制造难度[6]。自体骨移植、Masquelet 技术和Ilizarov 成骨技术均是目前临床治疗骨缺损的常用修复方法，但自体骨移植和Masquelet 技术加重患者创伤，而且还受供骨源缺乏的影响，不能满足长段骨缺损需求[7]。Ilizarov环形外固定延长架及 Orthofix 单边外固定支架骨延长技术患者创伤小，刺激骨残端新生骨痂形成，从而达到修复骨缺损的目的，适合长段骨缺损修复[8]。国外学者[9]运用Ilizarov 成骨及诱导膜技术治疗节段性骨缺损。但对于合并软组织缺损的骨缺损患者，单纯应用Ilizarov 成骨技术，由于失去组织保护，缺损＞3cm者血管危象及神经麻痹并发症发生率明显增高；残骨端创面愈合后会形成瘢痕，延长骨愈合时间。

本研究实施分期组织皮瓣移植联合骨延长技术治疗创伤性合并大面积软组织缺损及骨缺损患者，结果显示，患者组织愈合良好，骨延长生长良好，无畸形等并发症发生，与沈余明等[10]研究结论一致。虽然临床效果明显，但仍需规范操作，结合患者实际情况分期进行，作者总结如下几点：①软组织缺损的治疗基础是彻底清创，控制创面感染，减轻水肿，为皮瓣移植做好准备；②根据缺损面积及缺损区血供情况，选择血供丰富的供皮瓣，促进皮瓣成活；③皮瓣移植后应严格按照规范流程进行跟进治疗，避免坏死、感染等并发症发生；④对于存在局部炎症、水肿等症状者，可根据需要给予负压引流、消炎等对照组治疗，待炎症控制、水肿消失后再试试皮瓣移植；⑤骨延长时应注意缺损长度＞6cm者对附近关节活动的影响，尽早开展关节功能锻炼；⑥骨延长频率及长度应根据患者情况而定，不可过快；⑦尽早带支架下地进行负重训练，增加骨量；⑧定期进行X线复查，及时纠正移位，观察骨痂生长情况。本研究仍存在不足，研究样本量较小，且尚没有形成规范流程，需要临床根据患者个体化情况进行调整，有待进一步研究完善。