任 晖 董充慧 高 煜 周继承 孙睿姝 张喜晶

(大庆市人民医院骨科 ， 黑龙江 大庆 163316 )

腰椎间盘突出症是椎间盘病变后压迫脊髓或神经引起的以坐骨神经痛为主的临床症候群[1]。当椎间盘移位至上位椎弓根下切迹至下方3mm和下位椎弓根的水平中线至同一椎弓根下缘时，则为重度远端脱垂腰椎间盘突出症[2]。椎间盘突出症常用经椎间孔入路与经椎板间隙入路，但这2种术式并不能彻底清除重度远端脱垂腰椎间盘突出症中髓核碎片。经椎间孔关节突关节扩大成形术是在椎间孔入路的基础上改进而来，是目前常规治疗重度远端脱垂腰椎间盘突出症术式。本研究则采用经椎弓根肩上入路联合内窥镜治疗重度远端脱垂腰椎间盘突出症，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2015年3月-2017年1月于我院行手术治疗的重度远端脱垂腰椎间盘突出症患者60例，按照随机数字表法分为2组。其中观察组30例，包括男25例，女5例，年龄37-74岁，平均(54.6±8.7)岁，病程1个月-11年，平均(3.2±2.6)年，均为单侧肢体放射痛，伴有支配区麻木13例，突出节段为L2-3者1例，L3-4者2例，L4-5者18例，L5-S1者9例。对照组30例包括男26例，女4例，年龄40-78岁，平均(55.3±8.2)岁，病程1个月-9年，平均(3.7±2.9)年，均为单侧肢体放射痛，伴有支配区麻木11例，突出节段为L2-3者2例，L3-4者2例，L4-5者19例，L5-S1者7例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法:观察组行经椎弓根肩上入路联合内窥镜术，具体操作如下。患者取俯卧位，，局麻进针位置为棘突中央旁开12-16cm。于水平10°-15°角刺入患侧下位椎体椎弓根肩部，穿刺点周围用0.5%利多卡因浸润麻醉。X线透视下置入18号穿刺针，导丝。于进针点做一长约8mm的皮肤切口，先用扩张引导棒潜行扩张，环锯清理椎间孔内韧带，磨钻去除椎弓根肩上部分，将穿刺靶点调整至满意位置，置入工作鞘管，先行髓核染色造影，确定髓核脱出情况与周围组织关系。清除脱出髓核和游离髓核碎片。等离子射频消融、止血、重建纤维环，游离纤维环与硬膜囊间隙。用等离子刀头松解脱出物周围，将脱出物去除。术中可扩大入路，联合使用可弯曲Pocnch钳摘除脱出髓核，尽量保持脱出物完整。电凝止血，撤除器械，逐层关闭切口。对照组则行经椎间孔关节突关节扩大成形术，具体操作如下。患者体位、麻醉、穿刺点及染色造影同观察组。造影完成后，套入磨钻去除关节突扩大椎间孔，去除导丝和扩张管，置入椎间孔镜，行椎间孔成形术，去除增生骨赘，部分上关节突、黄韧带及后纵韧带，射频消融止血修整周围组织，暴露神经根。髓核抓钳抓取脱出髓核组织，修整周围 骨赘，射频消融去除残余髓核组织，行纤维环成形术。电凝止血，撤除器械，逐层关闭切口。

3 观察指标:记录2组患者术后1年疼痛视觉模糊评分(VAS)，Oswestry功能障碍(ODI)。比较2组患者临床疗效，疗效评价采用MacNab疗效评定方法，分为优、良、可、差4个级别。

4 统计学方法:所有数据均采用SAS8.3统计学软件整理和分析。VAS、ODI采用“均数±标准差”表示，组间比较此采用t检验。疗效评定结果采用n表示，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果:观察组术前VAS(8.4±1.3)分，ODI27.4%±6.2%，术后1年VAS(1.4±0.4)分，ODI7.1%±3.0%。对照组术前VAS(8.2±1.1)分，ODI26.7%±5.8%，术后1年VAS(1.9±0.5)分，ODI13.6%±3.7%。2组患者治疗前VAS、ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组VAS、ODI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年，观察组MacNab疗效评定优25例、良4例、可1例，临床效果优于对照组优17例、良9例、可3例、差1例，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

经椎间孔关节突关节扩大成形术通过去除部分上关节突的前下方结构、扩大椎间孔，增加操作视野，故对于突出椎间盘组织可行直视下摘除，对于巨大和游离的椎间盘突出、伴有椎间孔突出和极外侧型椎间盘突出手术效果显著[3]。但该法镜下工作套管位置太靠近椎间孔近端，因挤压脊神经导致神经根痛觉过敏及烧灼样神经根疼痛发生率为7%-25%[5]。经椎弓根肩上入路不但可增大工作通道面积，且更接近靶点，清除脱出的髓核更为容易。本研究结果显示，2组患者治疗前VAS、ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组VAS、ODI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1年，观察组MacNab疗效评定优25例、良4例、可1例，临床效果优于对照组优17例、良9例、可3例、差1例，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果提示，经椎弓根肩上入路联合内窥镜治疗重度远端脱垂腰椎间盘突出症临床效果可靠。