吴俊林，胡路明

（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405）

弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征［1］。临床DIC通常是指已出现了出血和／或多个器官功能障碍的继发性纤溶期，预后凶险，死亡率极高。国外学者把DIC看作是死亡即将来临的代名词［2］。目前，针对DIC的研究已成为危重病医学领域的热点，而现代医学治疗DIC尚存在较大争议，例如肝素的使用，日本、英国、意大利三国指南均有不同看法，因此积极探索中医药治疗受到重视。

人体一切出血性疾病及合并症中医称之为“血证”，清代唐容川对血证论治积累了丰富的经验，著书《血证论》，在血证的治疗提出止血、消瘀、宁血、补虚为治血大法，使血证的辨治更加系统化和具体化，对后世产生深远影响。中医没有“DIC”的说法，DIC患者约有70%～80%以程度不同的出血为初发症状，如采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血、紫癜、血泡、皮下血肿和内脏出血等，从病史及临床表现综合分析，DIC属于祖国医学“血证”范畴。本文将从止血、消瘀、宁血、补虚4个方面分层阐述“治血四法”思想在DIC治疗中的运用。

1 止血为要，力挽狂澜

DIC的病机关键：瘀阻脉络，气血运行障碍；病理特点：（1）瘀血内停，脉络受阻；（2）瘀血不去，血不归经；（3）气随血脱，无以摄血、行血；（4）虚实错杂，变证丛生。临床特点：多起病急骤，初期症状不显，变化迅速；中期表现以瘀热内炽，迫血妄行为主；晚期以瘀阻厥脱，或瘀血闭窃，瘀阻癃闭为主［3］。由于基础病不同，DIC的临床表现呈现多样性：出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血［4］。DIC患者往往因为凝血因子大量的消耗，伴随有出血倾向，有表现为慢性出血，亦可出现急性的大出血等，往往病情凶险，为稳定生命体征，有效地止血成为了后续治疗的关键。

唐氏明确提出血证的治则：“血之原委，不暇究治，唯以止血为第一要法”。即无论对症或辨证治疗，止血乃第一要务。强调“惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名泻心，实则泻胃，胃气下泻，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣”。并首推仲景泻心汤以釜底抽薪法降气止血。大量现代研究证实泻心汤治疗出血性疾病的有效性，刘丰用加味泻心汤治疗轻中度上消化道出血38例，取得94.7%的总有效率［5］。高凤才用泻心汤治疗急性肺出血105例，总有效率为92.38%［6］。梁晓鹰用泻心汤治疗急性上消化道大出血并出血性休克34例，总有效率为100%［7］。实火治法，根据脏腑不同，采用不同之法。如清心火用导赤散；清肝火用龙胆泻肝汤；清肺热用白虎汤、泻白散、清燥救肺汤；清胃热则独取阳明，用泻心汤加童尿或竹叶石膏汤之类；清肠热用槐角丸、葛根芩连汤［8］。

2 消瘀为重，破陈出新

血栓与出血是所有DIC病例均涉及的症状，或二者具一或二者皆具。慢性DIC中出血非其特征，血栓形成多见［9］。抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平，重建正常凝血与抗凝平衡创造条件［10］。这恰恰与唐氏所言“凡治血者必先以祛瘀为要”不谋而合。唐氏还指出止血后当用消瘀之法使瘀血去，新血生，防出血，消除瘀血可能带来的“壅而成热，变而为痨，结瘕，刺痛”后患，破陈方能出新。常用方有：花蕊石散、血府逐瘀汤、抵当汤、桃仁承气汤、归芎失笑散等。临床上已鲜有花蕊石，结合唐氏治血思想与DIC临床表现，笔者推崇血府逐淤汤加减治疗DIC血栓形成。有研究表明以血府逐淤汤治DIC患者22例，治愈16例，好转1例，治愈存活率为72.7%，治疗重度败血症导致DIC 28例，治愈率达72.5%。实验表明，该方具有抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的家兔血小板聚集，改善微循环的作用，能够明显改善由高分子右旋糖酐造成的大鼠急性微循环障碍。

3 宁血宁气，防血复潮

DIC并非是一种独立的疾病，而是多种基础疾病病理过程中的一个环节。不同疾病的DI C发病机制虽不相同，但一般认为是在内毒素、革兰阳性细菌感染、抗原抗体复合物、血管炎病变等致病因素介导下发生［2］。DIC还通过凝血和炎症途径之间的相互作用引起器官衰竭［11］。由此可见，多因素介导DIC发生以及DIC导致多系统失衡，出血和血栓的治愈不可以作为终止DIC治疗的标准，保护各个脏器功能、防治并发症等治疗仍然很关键。唐氏认为“必用宁血之法，使血得安乃愈”。宁血治本，首当调气，如外感营卫不和，予香苏饮加减等；气燥血伤，予犀角地黄汤，重则合白虎汤；肺燥喘逆，予清燥救肺汤加减；肝经风火，予丹栀逍遥散加减。笔者认为此阶段重在辨证施治，未病先防，已病防变，“气有余便是火”，故首当调气。

4 补虚收功，扶正固本

唐氏认为“去血既多，阴无不虚矣，阳者阴之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法”。强调补虚的重要性，同时指出补虚在止血之后，不可闭瘀留邪。DIC后期多有气血阴阳亏虚的特点，可辨证选用沙参麦冬汤等滋养阴津，肾气丸以补阳，四君子汤以补气，当归四物汤以养血［12］。

5 多法合用，不可拘泥

DIC病机错综复杂，或瘀热迫血妄行而出血，或瘀血内停而瘀阻脉络，或瘀阻与出血并存，虚实夹杂，由此可见，“瘀血”贯穿DIC全过程，所以无论DIC处在高凝状态、低凝状态还是继发性纤溶亢进状态，活血化瘀法应贯彻于疾病的始终［13］。现代实验研究也表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了DIC发展中的凝血活化过程［14］。故治法不可拘泥于止血、消瘀、宁血、补虚先后顺序，或单用一法，或两法联用，或多法全病程合用，辨证之精髓莫不在此。

6 病案举隅

患者梁某，因“反复气促半年，加重伴意识不清2周”于2017年2月6日入住我院ICU。转入症见：患者呈药物镇静状态，气促伴四肢发绀，全身浮肿，右下肢明显。小便量少，大便2日未行，舌象因机械辅助通气未见，脉细微欲绝。生命体征：体温38.4℃，脉搏每分钟81次，血压 84／60 mm Hg，呼吸每分钟30次，血氧饱和度88%。查体：口唇发绀，双肺呼吸音弱，双肺可闻及干湿啰音，心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，移动性浊音（＋），肠鸣音减弱，每分钟1～2次。四肢浮肿，右下肢明显。辅助检查：血液分析：白细胞总数11.78×109L－1、中性粒细胞百分数88.1%、血小板总数88×109L－1；C反应蛋白 96.1 mg·L－1；降钙素原1.19μg·L－1；DIC组合：血浆凝血酶原时间 16.8 s、活化部分凝血活酶时间59.5 s、血浆D二聚体7.33 mg·L－1、纤维蛋白原降解产物 48.6 mg·L－1、血浆鱼精蛋白副凝试验阳性；四肢动静脉彩超：右上肢肱静脉、头静脉、贵要静脉血栓形成胸主动脉＋腹主动脉CTA：主动脉弓附壁血栓，左心房增大，内充盈缺损，考虑血栓可能。中医诊断：厥脱 阳气暴脱；西医诊断：（1）重症肺炎 呼吸衰竭，（2）休克，（3）弥散性血管内凝血。治疗上予气管插管接呼吸机辅助通气，液体复苏，血管活性药物，抗凝，抗感染，抑酸护胃，营养支持等。中药以回阳救逆、活血化瘀为法，四逆汤合血府逐淤汤加减：淡附片40 g干姜20 g炙甘草15 g党参20 g酒萸肉20 g桃仁10 g红花10 g桂枝10 g川芎10 g当归15 g赤芍15 g枳壳10 g 每日1剂，水煎至150 mL，鼻饲，早晚各1次温服。3 d后，患者神志较前转清，右上肢出现坏疽，全身无明显出血点及粘膜出血。考虑患者瘀血闭阻，血脉不通所致，中药治法以活血化瘀为主，考虑患者病程较长，年龄较大，兼以补血活血。拟方如下：桃仁10 g红花10 g丹参15 g川芎15 g虎杖15 g乳香10 g没药10 g金银花20 g玄参20 g当归10 g鸡血藤30 g每日1剂，水煎至150 mL，鼻饲，早晚各1次温服，于2017年2月16日转至普通病房继续治疗。中药继续予活血化瘀、健脾行气收功，于2017年3月15日出院。

7 结语

唐容川治血四法思想内涵之深厚，是传统医学中的瑰宝，值得我们进一步去挖掘。现代医学水平的进步使得DIC的死亡率下降，但DIC的治疗尚存在较大争议，中医药在治疗DIC的运用上有不可磨灭的优势，因此全面认识和掌握DIC发病的病因、发病形式、病机特点和变化规律具有重要意义，同时将“治血四法”思想贯穿于DIC的防治。两者结合，发挥治疗DIC的最大优势。

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