王金霞 孙剑萍 陈紫凡 植立婷 赵茹 金建玲 江世丽 高美雯 邹操

窦性心动过缓是临床上最常见的窦性心律失常之一,轻者可引起患者心悸、胸闷，重者可导致晕厥、心动过缓性心肌病[1]。因此，窦性心动过缓的诊断和治疗越来越受到临床上的重视。心脏活动由交感神经和迷走神经共同支配，它们通过相反的不断变化的过程来满足机体的需要。适当的迷走神经张力是机体心脏自我保护和调节的重要机制[2-3]。由于传统的心率变异性(heart rate variability，HRV)相关指标的敏感性和特异性较低，因此其临床应用受到一定限制。2009年郭继鸿教授将一种新的预警和筛选猝死高危患者的无创心电技术——心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)检测技术引入国内[4]，它是通过检测患者24 h窦性心率的整体变化及减速能力，反映迷走神经张力的指标[5]。目前，应用DC检测窦性心动过缓患者的研究较少。本研究旨在分析年龄<60岁窦性心动过缓患者心率减速力的特点，为临床诊治窦缓提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年3月在苏州大学附属第一医院心内科门诊就诊，主诉胸闷、心悸等不适，经24 h动态心电图检查诊断为窦性心动过缓的204例患者(窦缓组)和同时期健康体检者104例(对照组)作为研究对象。窦性心动过缓的诊断标准为平均心率<60次/min，24 h总心搏数<86 400次，以《动态心电图学》[6]及《临床心电图学》[7]为主要依据。所有入选对象均行心脏超声检查排除器质性心脏病。排除标准:① 儿童及老年患者；② 非窦性心律患者，如房扑、 房颤或植入起搏器者；③ 频发房性早搏、频发室性早搏；④ 存在窦房阻滞、病态窦房结综合征、窦性停搏、房室阻滞、长RR间期≥2.0 s患者；⑤ 晕厥史、冠心病、先天性心脏病、心肌病、甲状腺疾病、糖尿病等病史；⑥ 服用β受体阻滞剂和洋地黄类等影响心率的药物。

1.2 24 h动态心电图

所有研究对象行12导联24 h动态心电图检查，动态心电数据应用深圳市博英医疗仪器科技有限公司的 BI6812型动态心电图工作站记录器，由三名高年资医生进行数据分析，人工去除记录中的干扰及伪差，通过分析系统自动计算出DC值、AC值和HRV相关指标。记录者和数据分析者都不清楚患者的分组情况。

1.3 计算心率减速力和心率加速力

24 h动态心电图数据经计算机处理，转化为以RR间期为纵坐标的序列图。判断并标记该心动周期属于心率减速还是心率加速周期。判断心率段长短值，进行不同心率段的有序分列。对不同心率段进行位相整序，应用DMS动态心电记录分析系统，自动计算出心率减速力和心率加速力。DC值≤4.5 ms提示迷走神经兴奋性降低；AC值>-7.0 ms提示交感神经活性减弱[4]。

1.4 HRV指标分析

采用HRV时域分析和频域分析法，由计算机自动分析。HRV时域指标:① 全部窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)；② 连续24 h正常RR间期标准差的均值(SDNN index)；③ 全程相邻RR间期之差的均方根值(rMSSD)；④ 全程相邻心搏RR间期之差值>50 ms的心搏数占心搏总数的百分比(pNN50)。频域分析指标:低频功率(LF)、高频功率(HF)。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组间DC值、AC值、HRV指标的比较

与对照组相比，窦缓组DC值、AC绝对值及HRV相关指标均明显增高，差异有统计学意义(P<0.05);窦缓组心率明显慢于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 两组性别比例差异有统计学意义(P<0.05)，年龄差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 窦缓组与对照组DC、AC值和HRV指标的比较

表1(续)

a:与对照组比较，P<0.05

2.2 两组男女间DC值、AC值、HRV指标的比较

在两组中，组内女性DC值、AC绝对值、HRV相关指标均低于男性，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，窦缓组男性及女性DC值、AC绝对值和HRV相关指标均明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组男女间DC、AC值、HRV指标的比较

a:与对照组男性比较，P<0.05; b:与对照组女性比较，P<0.05

3 讨论

窦性心动过缓可发生于健康人群,也可由窦房结的结构功能改变或迷走神经兴奋的生理或病理因素引起[8]。有研究表明窦性心动过缓对心律失常或其他心血管疾病也有一定影响[9]，可导致突发性心脏性猝死[10]，临床医生常常需要判断窦缓的临床意义，识别出高危人群加以干预治疗。

人体自主神经通过复杂的、多层次的神经体系来实现对心脏功能的精密调节[11]，传统观念认为，心率的增快是交感神经活性增强造成的。人体和动物无论在安静或运动状态下都以迷走神经的调节作用占优势，运动时心率增快主要是由于迷走神经活性减弱，而不是由交感神经活性增强造成的。迷走神经通过释放乙酰胆碱并与胆碱能受体结合，抑制靶器官作用，迷走神经为心脏的减速神经，主要表现为心脏的负性频率、传导、肌力的作用[12]。

近年来运用DC检测评价人体迷走神经功能成为学者们关注的热点，它最早是由德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授提出的新技术[13]。DC检测是在动态心电图基础上，通过数字化自动处理系统描绘出以心动周期RR值为纵坐标的序列图，可以单独、直接、定量地测定迷走神经功能的强度，且敏感性高、特异性强，不易受外界其他因素干扰，克服了HRV存在的缺陷，具有广阔的临床应用前景[14]。

自主神经功能与人的机体状态有着千丝万缕的关联，DC值作为反映迷走神经功能的指标，也不可避免地会受到影响。本研究分析比较了窦性心动过缓患者与健康人群DC值的差异，结果显示窦缓组DC值、AC绝对值、HRV指标均明显高于对照组，提示窦性心动过缓患者迷走神经张力较大。既往研究也表明迷走神经张力增大为窦性心动过缓发生的主要因素[15]，与本研究结果相似。方冬平等[16]对10例年轻窦性心动过缓患者成功施行心脏结周神经电位消融治疗，随访2～12个月，8例症状消失，且无并发症，证实此类患者窦性心动过缓的发生是由迷走神经张力的病理性增大引起的。

本研究将窦缓组和对照组按性别对男女亚组进行比较，结果表明无论对照组还是窦缓组组内男女间DC值差异均无统计学意义。彭瑞华等[17]研究表明，健康人群男女自主神经功能的变化无明显差异，与本研究结果相似。与对照组同性别者相比，窦缓组男性和女性的DC值、AC绝对值及HRV相关指标均明显增加，均有统计学意义，说明性别对窦性心动过缓患者DC值变化无明显影响。

综上所述，年龄小于60岁窦性心动过缓患者的DC值增高，迷走神经张力增高。DC值和HRV指标都能反映心脏自主神经功能，DC作为一项独立定量评估人体迷走神经张力大小的新技术，它不易受外界环境的干扰，对窦性心动过缓患者的评估价值较高，值得进一步探讨。