林芳 赵文文 郑智

【摘 要】目的：分析某三级甲等医院54例管路滑脱不良事件及对策探讨。方法：对我院2017年2月～2018年2月发生的管路滑脱时事件54例做回顾分析，总结脱管类型，患者年龄、意识情况及管路固定方式等，探讨防止管路滑脱度对策。结果：管路滑脱事件多发于80～90岁患者，占比高达35%，且集中分布于2月、3月、8月及9月，没有发生率占比均在15%左右，滑脱导管多于由胶布固定，占比高达68%，且以胃管居多，占30%以上，其次为PICC导管；管路滑脱事件在患者意识清醒时较为常见，占比达70%以上。结论：管路滑脱事件多发于意识清醒、年龄较高患者及新护士初入职期间，而通过加强新进护士培训、考核工作，提升老年患者临床管理力度，制定科学防护措施，可最大限度避免管路滑脱情况发生，保障患者健康。

【关键词】 不良事件；管道护理；管路滑脱

【中图分类号】R365 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-272-01

管路滑脱即意外拔管，指计划性导管脱落，多因护理人员操作不当或患者家属未经允许将导管拔除所致，为医院常见不良事件，管路滑脱后不仅会影响患者临床治疗效果[1]，延长治疗时间，其在重新置管后将大大提升患者病死率，危及生命，造成不必要医疗纠纷[2]，因此为切实减少管路滑脱事件发生，保障患者健康，我院特行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取我院2017年2月～2018年2月上报的管路滑脱患者54例，其中男26例，女28例，年龄42.5～93.5岁，平均（69.43±12.37）岁，文化程度：本科以上11例，大专23例，高中6例，初中及以下14例，行化疗患者21例，手术治疗患者33例。……