谢华， 陈敏， 乔莉华， 郁军， 孙建琴

(1. 复旦大学附属华东医院营养科， 上海 200040； 2. 上海市华阳社区卫生服务中心， 上海 200050)

由于生理、疾病等因素，老年人成为营养不良的高发人群。本课题组前期对北京、上海、广州、重庆、成都社区医院进行的微型营养评估短表(mini nutrition assessment-short form,MNA-SF)调查显示，营养不良风险和营养不良老年人分别达29%和8%。老年营养不良不仅引起体重减轻和身体成分改变，而且会损害机体生理功能，导致并发症危险性增加，预后变差[1]。因此基于社区的快速筛查、及时发现营养不良对老年营养不良的防治具有重要意义。营养不良的筛查方法有多种，但仍未有统一的金标准。适合社区需要的筛查方法应简便、快速和准确。近年来握力作为营养筛查的有效指标日益受到关注。握力是评价上肢肌肉力量和功能的重要指标，不但与全身骨骼肌量相关，而且也与个体的营养状态关系密切。另有研究显示握力可以预测骨骼密度、死亡风险和住院费用[2]。握力指数=握力/身高2，用以表示单位人体体积下的握力，比单纯握力测定更能反映肌肉含量。本研究采用MNA-SF作为营养不良风险筛查表，评估社区门诊老年人的营养状况，同时测定握力并计算握力指数，探讨握力指数与MNA-SF评分的关系，评价握力指数在社区老年人营养不良筛查中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2017年6月至8月间在上海市华阳社区卫生服务中心采用定点连续抽样方法，选取门诊就诊的老年人。入选条件： ① 年龄>65岁； ② 能进行言语交流； ③ 愿意接受测量和调查，并知情同意。排除条件： ① 无法进行握力测试； ② 不愿意进行测量和调查。本研究经我院伦理委员会批准。共有1 276名调查者完成了有效调查，随后从MNA-SF>11分的营养正常老年人中，选取与营养不良老年人性别和年龄匹配的104例老人，进一步进行握力指数的相关分析。

1.2 一般情况调查

主要包括年龄、性别、患病情况(勾选最主要的3种疾病)。

1.3 体格检查

采用统一的身高和体重仪记录被调查者的身高和体重，体重指数=体重(kg)/身高2(m2)。小腿围测量: 被调查者取坐位，双足着地，膝盖弯曲成90°，显露小腿鱼际肌，用卷尺绕小腿最粗部位1周，读取卷尺刻度，测定2次取平均值，数值精确到小数点后1位。握力测量：采用电子握力计(型号：CAMRY-EH101，广州香山衡器集团公司)，受试者站立位，双臂自然下垂，掌心向内，用优势手持握力计，显示屏向外，勿与身体和衣物接触，一次性用力握紧握力计，读数并记录，休息30 s后重复测量1次，取最大值为优势手握力，并记录。根据公式计算，握力指数=握力(kg)/身高2(m2)。

1.4 MNA-SF

MNA-SF是基于原始的MNA开发出的简单问卷，在保留对营养筛查评估最敏感的体重和进食上，筛选了3个对老年人营养状况影响比较大的指标：活动、心理应激、精神心理问题，同时添加了小腿围作为不能测量BMI的代替指标。依据总评分分为营养不良组 (0～7分 )、营养不良风险组(8～11分)和营养正常组(12～14 分)[3]。

1.5 质量控制

调查者经过统一培训合格后进行调查。所使用的测量工具使用前均经过校正。质控人员对调查评估表进行审核，对存在漏项、错误内容及时补充完整或修改，确保数据的完整和准确。

1.6 统计分析

采用数据录入和管理软件Epidate 3.1进行双人两次的调查问卷数据录入，对两次录入的数据进行核对，保证数据录入准确。采用SPSS 16.0 软件进行统计分析。计量资料中正态分布采用均数±标准差，组间比较用独立样本t检验。相关性分析采用Spearman检验，计量资料的回归分析采用多元线性回归。配对资料采用配对t检验。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养状况社区老年人的握力指数比较

1 276名老年人中MNA-SF≤11分有104人，其中≤7分的仅有3例，故在分析时将营养不良和营养不良风险合并为营养不良风险组进行统计。营养不良风险发生率8.15%(104/1276)。营养不良风险组的握力指数为(8.31±2.45)kg/m2，明显低于营养正常组的握力指数[(9.57±2.43)kg/m2，P=0.000]。按照性别分组后分别比较年龄、体重、BMI、小腿围、握力和握力指数。结果在表1显示，营养不良风险组中男性和女性体重、BMI和小腿围均显著低于营养正常组，女性营养不良风险组的握力和握力指数均低于营养正常组(P<0.01)，而两组男性的握力和握力指数，并无统计学差异。

表1 不同营养状况社区老年人的握力指数及人体测量的比较

2.2 握力指数与人体测量指标的相关性

Spearman相关分析显示，握力指数与MNA-SF呈显著正相关(P<0.01)，与体重、BMI、小腿围均呈显著正相关(P<0.01)，而与年龄呈显著负相关(P<0.01)。见表 2。

表2 握力指数与人体测量指标及MAN-SF的相关性

2.3 MNA-SF与握力指数及人体测量指标的多元回归分析

将变量小腿围、BMI和握力指数与应变量MNA-SF进行多元线性回归分析，结果显示BMI和握力指数可以预测MNS-SF分值，模型为MNA-SF评分=6.895+0.042×握力指数+0.229×BMI，其中的决定系数(R2值)为0.395。见表3。

表3 MNA-SF与握力指数及人体测量指标的多元回归分析

2.4 营养正常组与营养不良组的配对比较

由于握力指数与性别、年龄密切相关，为了排除这两者的影响，故又从营养正常老年人中(MNA-SF>11)选取104例老人，按照性别和年龄和MNA-SF≤11分的老年人进行配对，经配对t检验，结果显示营养不良风险组握力指数仍然明显低于营养正常组。见表4。

分组体重(kg)BMI(kg/m2)握力(kg)握力指数(kg/m2)小腿围(cm)营养正常组63.64±10.7924.22±3.1925.91±6.589.78±1.8934.68±3.34营养不良风险组55.07±8.9420.61±2.6822.40±7.698.31±2.5033.42±3.40t值-7.421-9.348-5.641-6.639-3.037P值0.0000.0000.0000.0000.046

3 讨论

老年营养不良发生率在医院、社区和养护机构的比例都非常高。国外调查显示，老年人总体营养不良发生率为22.6%，社区营养不良率为12.5%，营养不良风险率是52.4%[4]。欧洲Seneca调查也显示，社区健康老人发生营养不良的比例高，10%～38%的老年门诊患者、5%～12%的居家老人、26%～65%的老年住院患者以及5%～85%的养老机构中的老人存在严重的蛋白质-能量营养不良[5]。本次调查的营养不良风险发生率为8.15%，低于社区住院患者(29%)，主要原因是本次调查对象均为居家老年人，能步行到社区医院就诊。

如能早期识别老年人营养不良风险，及时给予营养干预，可减少住院率，改善生活质量，因此早期营养不良筛查尤为重要。虽然营养不良筛查仍无金标准，但目前已经建立了10余种不同的营养筛查工具，其中，MNA及MNA-SF是得到最广泛应用的筛查方法之一，也被认为与临床结局密切相关[6]。但MNA-SF量表采用了BMI和小腿围作为指标，使得其应用存在一定局限和不足。由于老年人身高下降，使得BMI计算值偏高，有部分老年人由于无法站立而不能获得BMI数据，限制了MNA-SF量表的运用。另外对于水肿的老年人，也存在过高估计小腿围的问题；而性别对于小腿围也会存在一定影响。

现已认识到，人体肌肉含量及其功能是衡量营养状态的重要指标，能反映机体蛋白质储备情况以及日常活动能力。年龄或疾病原因导致的骨骼肌丢失，是导致机体营养状况下降的最主要原因。研究发现，营养不良时，在实验室和人体测量指标发生变化之前，肌肉的数量和功能就已经出现了变化，表现为肌肉蛋白质量的下降、握力的降低。国内外研究表明，握力虽然是上肢肌肉量和功能的评估指标，但也可反映个体的营养状况，与个体的营养不良风险密切相关。国内张新胜等[2]对握力指数在老年内科住院患者营养评价中的应用价值进行的研究显示，优势手握力与 MNA-SF 评估结果显著相关(P<0.05)，与身高、体重、BMI、腰围、白蛋白、总蛋白、胆固醇和血红蛋白均呈显著正相关(P<0.05)。Vogt等[7]的研究显示，握力与全因死亡率相关，握力较高者死亡率较低，低握力个体死亡率明显高于高握力个体，死亡率的风险比为1.67(95%置信区间为1.45～1.93)。鉴于其预测的有效性和简单性，握力逐渐被认为是筛查营养不良的重要指标。

握力指数是反映单位人体体积下的握力，与BMI一样，排除了身高的差异，使得握力数值区间比较集中。Lu等[8]对克罗恩病患者营养不良的研究显示，握力指数与BMI、体细胞质量指数(body cell mass，BCM)呈正相关。本研究显示，无论男女，营养不良风险组的握力均显著低于营养正常组，握力指数结果也与握力的结果一致。进一步分析显示，握力指数与BMI、小腿围和MNA-SF评分呈正相关，而与年龄呈负相关。这与Garcia-Pena等[9]对住院患者的研究结果一致。由于本研究显示握力指数与MNA-SF的相关较弱，接着进行了多元回归分析，结果显示MNA-SF评分中握力指数和BMI可纳入回归方程，回归方程的决定系数(R2值)为0.395，提示MNA-SF评分时可考虑以握力代替小腿围。而Kizilarslanoglu等[10]在评价MNA-SF筛查表中，分别采用BMI、小腿围、握力评分进行分析，结果显示将握力代替BMI纳入MNA-SF评分后的Kappa值为0.760,表明握力可代替BMI用于MNA-SF评分。

性别和年龄是影响握力最重要的两个因素。女性肌肉含量低于男性，增龄性的骨骼肌减少已是老年健康的威胁因素。为了消除性别、年龄的影响，本研究在原有数据中基于性别和年龄进行配对分析，结果仍然提示营养不良老年人的握力指数显著低于营养正常老年人。

综上所述，握力测量方法简便、无创，相比需要检测人体成分的昂贵复杂的仪器、需要采血的生化检测，更适合作为社区营养筛查指标，但仍需进一步在社区进行相关的临床研究以验证握力指数的筛查作用。