陶华娟 王春霞 李晓东 张胜利 蔡绪英

(潍坊市妇幼保健院，山东 潍坊 261011)

胎儿超声检查是产前筛查的一个重要组成部分，目前常应用于临床的胎儿遗传学超声软指标有NT、胎儿鼻骨、心室强回声、长骨短、肠回声增强、心血管血流频谱等，不同指标在对预测胎儿异常方面可能存在差异。本研究选取NT(异常者加做三尖瓣血流及静脉导管a波)、胎儿鼻骨作为指标进行研究，探讨孕期遗传学超声软指标异常与不良妊娠结局的相关关系。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2013年8月至2016年11月，在潍坊市妇幼保健院行NT、胎儿鼻骨超声检查的单胎胎儿资料共6 729例，存在超声软指标异常者共283例。

1.2 研究方法 超声检查由专业产科超声医师采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，按照规范化标准切面，根据孕周要求测量胎儿常规项目，在11～13+6周观察胎儿NT及鼻骨，对NT异常的胎儿在11～20周加做三尖瓣血流及静脉导管血流检测。对所有胎儿进行追踪随访。

该研究中不良妊娠结局主要包括胎儿染色体异常、结构畸形及自然流产(包括稽留流产)。

1.3 统计学方法 数据分析用SPSS 17.0软件进行，以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的6 729例胎儿中出现染色体异常、结构畸形及自然流产共269例，发生率为4.0%(269/6 729)。

2.2 6 729例胎儿中出现NT增厚及鼻骨发育异常者共283例，检测指标异常发生率为4.2%(283/6 729)。283例超声软指标异常胎儿，随访结果为不良妊娠结局的共86例，不良妊娠结局发生率为30.4%(86/283)；检测指标无异常胎儿共6446例，随访结果为不良妊娠结局的共183例，发生率为2.8%(183/6 446)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 超声指标正常和异常胎儿不良妊娠结局结果比较

2.3 超声检测指标异常的283例胎儿中，其中NT增厚但不合并三尖瓣反流或静脉导管a波异常者152例，随访结果为不良妊娠结局胎儿39例，发生率为25.7%(39/152)；NT增厚同时合并三尖瓣反流或静脉导管a波异常共74例，随访结果为不良妊娠结局胎儿33例，发生率为44.6%(33/74)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 NT增厚合并三尖瓣反流或静脉导管a波异常不良妊娠结局发生情况

2.4 NT厚度与胎儿不良妊娠结局发生情况呈正相关(R=0.97，P<0.05)，不良妊娠结局发生率随着NT厚度增加不断上升，见表3。

表3 NT厚度与胎儿不良妊娠结局发生情况

3 讨论

超声检查技术具有简便、无痛、无创、安全、实时、可重复性、无年龄限制等优势，被广泛用于胎儿结构畸形的筛查。胎儿主要器官在12周前已基本发育完成，部分常见的胎儿畸形在此阶段已经发生，早期诊断越来越得到重视。早孕期超声软指标异常，能够早期预测胎儿异常，如染色体异常、结构畸形及自然流产等不良妊娠结局。

3.1 NT及鼻骨发育异常与胎儿不良妊娠结局 NT是目前公认的胎儿染色体异常及先天性心脏发育异常的最常用、最敏感和最具特异性的超声指标。多项研究证实胎儿颈项透明层增厚使其在一些遗传性综合征、多种结构异常、严重的心脏发育异常以及神经发育迟缓等的风险性增高[1,2]。孟小军[3]等检测了3562例胎儿的NT值，发现早孕期NT增厚对胎儿染色体异常的敏感度和特异度分别为49.25%和98.03%。陈晓薇等[4]对103例 NT 值增高(≥ 3.5 mm)的胎儿于18～24孕周进行系统性超声检查及染色体核型分析，发现NT值增高的胎儿发生染色体异常、心脏畸形的比率显著高于NT值正常的胎儿。

在本研究中，部分结构畸形及自然流产胎儿的病例并未行染色体检查分析，而这部分胎儿可能为染色体异常，所以我们把这3种妊娠结局统一归类为不良妊娠结局进行讨论。本研究结果也提示，软指标异常的胎儿不良结局发生率明显高于软指标正常的胎儿。这一结果与之前的研究结果基本一致。

在所有妊娠中，约1%的胎儿NT会超过3.5 mm，这些胎儿发生染色体异常的风险会比NT值正常的胎儿高，NT达4.0 mm时，风险约为20%，NT5.0 mm时会增至 33%，NT 6.0 mm时为50%，NT 6.5 mm以上时为65%[5]；本研究结果也发现NT厚度与胎儿异常发生情况呈正相关(R=0.97，P<0.01)，不良妊娠结局发生率随着NT厚度增加不断上升，与研究报道基本一致。

3.2 NT增厚合并TR或DV异常与不良妊娠结局胎儿的关系 三尖瓣反流是超声检查胎儿中发现的一种常见现象，据文献报道[6]在正常胎儿中的发生率是7%。妊娠11～13+6周胎儿TR与21-三体及其他染色体异常密切相关，胎儿TR发生率随NT增厚而增高，胎儿心脏缺陷者三尖瓣反流明显高于无心脏缺陷者，早孕期胎儿三尖瓣血流可以作为胎儿染色体非整倍体超声标志物。Pereira等[7]认为通过早孕期评估三尖瓣血流可以提高筛查胎儿复杂心脏缺陷的能力。

DV可反映血流动力学状态，DV a波倒置可能与染色体异常相关，同时也增加患先天性心脏病的风险[8]。Nicolaides[9]通过对5000例以上11～13+6周的胎儿研究认为，约80%的染色体异常胎儿发现静脉导管频谱异常；刘志辉等[10]研究了21例静脉导管频谱异常的胎儿，发现其对染色体异常的敏感性为82.35%，特异性为36.36%，准确度为 64.29%。本研究结果提示有合并上述两项软指标异常的胎儿不良结局率明显高于仅NT增厚的胎儿。

超声软指标是产前诊断工作中不可忽视的一部分，但不应过分夸大其临床价值，造成患者及家属的过分恐惧，导致一些不必要的引产。当发现胎儿存在软指标异常时，应进一步遗传咨询，并结合其他筛查项目综合判断，必要时行染色体检查以排除染色体数目或结构异常具有十分重要的意义。