苏改娟 张灵娟 王斐繁 李柏林 姚美玉

摘要：产后身痛发生在产褥期内，与产褥生理密切相关，是产后常见病之一，导师姚美玉教授本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则，巧妙运用桂枝芍药知母汤辨证治疗寒热错杂型产后身痛，取得很好的临床疗效。

关键词：产后身痛;辨证治疗;桂枝芍药知母汤

中图分类号：R27143   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2018）06-0041-03

《中医妇科学》产后身痛指妇人产褥期内以关节或肢体酸楚、疼痛、麻木、重着为主要临床表现者，称之“产后身痛”、“产后关节痛”、“产后遍身疼痛”、“产后痛风”、“产后筋脉拘急”等，当属于中医“痹证”范畴，是产后常见病之一[1]。导师姚美玉系黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，教授，黑龙江省名中医，从事中医妇科教学及临床工作30余年。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。对于产后身痛一病，导师针对临床常见证型治疗经验丰富，尤其是巧用桂枝芍药知母汤治疗产后身痛寒热错杂证临床取得奇效。现将导师治疗产后身痛的经验及笔者跟师学习中的心得体会分享如下。

1 病因病机

《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹;其寒气胜者为痛痹;其湿气胜者为着痹”。虽然产后身痛属痹症范畴，但因产后特殊的亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点，产后身痛与外邪导致的痹症病因病机有所不同，正虚为本病的主要病机特点，产后百脉空虚、气血不足为其发病的重要内在因素。古今医家多认为，产时耗气伤血、劳伤肾气，产后真元大损、气血亏虚，肢体、关节、肌肉及筋脉等失于濡养，不荣则痛;或因产后正气不足，营卫失调，风寒湿邪乘虚而入，痹阻经脉，不通则痛[2]。与时俱进，随着时代变迁、社会发展，产后身痛亦出现了新的病理特点。现代经济发展，产后更注重补充营养，进食高汤厚味，肥甘易化热;情志、心理及精神压力较大，正如《医学正传》中“妇女百病皆自心生”，女性属阴，以血为用，女性生性情感细腻，常易忧郁、悲伤、思虑等情志刺激而生病，产后气血亏虚，肝木失养，肝郁胆虚，气机失畅，更易情志不畅，产后焦虑抑郁，肝郁气滞，病性易从寒化热或寒热错杂[3]。

2 辨病、辨证治疗产后身痛

2.1.辨病治疗《沈氏女科辑要笺正·第二十四节·遍身疼痛》云：“此证多虚易滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宜络，不可峻投风药”。根据产后身痛的病因病机及产后特殊的多虚多瘀病理特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则，产后身痛的临床治疗应以补养气血为主，兼以祛邪。辨病組方为：黄芪20 g，当归 15 g，川芎15 g，狗脊15 g，防风10 g。方中黄芪甘温，能补脾肺之气，补养脾胃之后天之本，以助气血生化之源，以无形之气化生有形之血，气血旺盛则血闭自通，从而达到补气以生血，补气以行血，补气以通痹之多重功效;当归甘温质润味辛，为补血之圣药，既善补血，又长于活血行滞止痛，合黄芪以奏补气养血，活血止痛之功;川芎辛温，为“血中气药”，《本草汇言》谓其能“上行头目，中开郁结，下调经水”，善通达气血，活血行气，温通经脉，与当归合用行气活血，祛风止痛;狗脊苦温能温散风寒湿邪，甘温以补肝肾，强腰膝、坚筋骨，能行能补，对于产后之气血亏虚，肝肾不足，兼有风寒湿之腰膝酸痛关节疼痛尤为适宜;防风甘缓不峻，微温不燥，质松而润，为“风药之润剂”、“治风之通用药”，配伍少量防风祛风散寒，胜湿止痛。方中诸药合用，使“补虚不留邪，祛邪不伤正”，共奏补养气血，化瘀止痛之效。

2.2.辨证治疗产后身痛的辨证重在辨其疼痛的部位、性质，结合兼证与舌脉，进而辨明虚实。虚证应该进一步辨清气虚为主、血虚为主，阴虚为主还是阳虚为主，实证应辨明风邪、寒邪、湿邪中哪种邪气为主，以此达到有针对性、有侧重的对症治疗。笔者在跟师学习中，对于产后身痛一病进行归纳总结，现将产后身痛临床常见证型及导师辨证思路、用药特点归结如下。

2.2.1.血虚证主要证候：产后遍身酸痛，肢体麻木，关节酸楚，面色无华，头晕心悸，舌淡，苔少，脉细无力。治疗法则：补血益气，通络止痛。方药以黄芪桂枝五物汤加当归、鸡血藤化裁。

2.2.2.血瘀证主要证候：产后遍身疼痛，或关节刺痛，按之痛甚，常夜间加重，舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。治疗法则：养血活络，行瘀止痛。方药以生化汤加当归、鸡血藤化裁。

2.2.3.外感证主要证候：产后遍身疼痛，项背不舒，关节不利，风邪偏盛者，其痛处游走不定;寒邪偏盛者，则冷痛剧烈，恶风畏寒;湿邪偏盛者，则关节肿胀，重著。治疗法则：养血祛风，散寒除湿。方药以独活寄生汤加减[4]。

2.2.4.寒热错杂证寒热错杂证，在产后身痛中属非典型证型，其发生取决于人体的阴阳偏盛与病邪属性。产后素体阴阳失调，外感六淫之邪闭阻经脉，患者出现畏寒、肢冷、喜暖等里寒症状，又出现关节红肿疼痛，化热表现，而出现寒热错杂之证。导师本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则，巧妙化裁桂枝芍药知母汤，治疗考虑产后体虚的特点，养血补虚，根据体内的邪气偏盛，散寒、除湿、清热，以“补虚不留邪，祛邪不伤正”。

3 验案举隅

3.1.病案患者李某，28岁。35天前足月顺产一男婴，分娩过程不太顺利，生产过程中行会阴侧切，现患者哺乳期内，乳汁正常。2016年10月25日于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊就诊。自诉一周前外出购物时感受风寒后出现全身关节疼痛，现全身关节疼痛，呈游走性，下半身关节尤甚，畏风寒，阴雨天及受风寒后疼痛加重，自觉关节局部发热，触之不热，手足热，无汗，喜热饮。中医诊查：患者神志清楚，精神欠佳，面容憔悴，表情自然，形体瘦弱，体位自如，声音正常，气息均匀，四肢关节未见肿大、变形，食欲不佳，睡眠差，偶有便秘，小便正常。舌红，苔薄白，右脉沉，左脉滑数。相关辅助检查：类风湿因子（-），抗溶血链球菌“O”（-），红细胞沉降率未见明显异常。

3.1.1.病证辨析该患者产后35天，处于产褥期内，出现全身关节疼痛，相关辅助检查排除风湿免疫类相关疾病，故可初步诊断为产后身痛。患者全身关节疼痛，呈游走性，畏风寒，阴雨天及受风寒后加重，为感受风寒湿之邪;此外，患者自觉关节局部发热，手足热，无汗等一派局部热象。故当辨为感受风寒湿之邪，风湿化热，湿热夹杂，寒热错杂之证。

3.1.2.病因病机分析患者初产之后，产时耗损气血，气血亏虚，运行不畅，不能温养四末，复感风寒湿之邪，邪闭经脉、筋骨、关节，发为本病。气血亏虚，阳气不达四肢，寒凝血瘀，故畏风寒;阴雨天外湿尤甚，内外两湿并作，故疼痛阴雨天加重;湿蕴日久，郁而化热，出现关节局部发热，手足热;局部湿热，微热不足以迫津液外泄，且外感风寒，腠理紧密，故无汗;湿热困阻脾胃，脾胃运化失常，津液代谢失常，故食欲不佳、便秘。产后气血亏虚，肝肾不足，故右脉沉，复感外邪，风湿化热，寒热错杂，故左脉滑数，舌红，苔薄白。总而言之，患者病机为产后气血亏虚，风寒湿痹阻经脉筋骨关节，渐而化热，寒热错杂。

3.1.3.治法与方药分析产后素体亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀，患者病为产后身痛，风寒湿邪痹阻经脉，兼而化热，寒热错杂之证，治以祛风除湿，温经散寒，兼以养血清热。方用桂枝芍药知母汤加减。《金匮要略》中记载“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤为风湿历节之主方，用于风湿偏盛兼化热伤阴之历节病。历代医家将桂枝芍药知母汤的病机概括为风湿偏盛，化热伤阴[5]。

但临床实践中只有风湿化热、湿热夹杂、寒热错杂之证，而无伤阴之侯，均可用桂枝芍药知母汤化裁收功。导师姚美玉教授认为桂枝芍药知母汤是一剂寒温并用的精妙良方，临床運用获效的关键在于：一是辨证准确;二是灵活化裁。恩师根据本方寒温并用，祛邪之中兼扶助正气的配伍特点，遵循中医理论体系异病同治的特点，将桂枝芍药知母汤化裁用于虚实互见、寒热错杂之产后身痛，临床获得满意疗效。鉴于该患产后机体多虚多瘀特点，风寒湿久而化热、寒热错杂，病机复杂，病情多变。具体诊疗时根据风、寒、湿、热的阶段性偏重，随时调整方中有关药物的剂量，并根据病位及病邪的兼杂、病机虚实等酌情加味。

2016年10月25日初诊拟方为：桂枝10 g，白芍10 g，防风5 g，白术20 g，麻黄10 g，知母10 g，黄芪10 g，狗脊15 g，羌活5 g，当归10 g，防己10 g，穿山龙10 g，王不留行20 g，桔梗20 g，甘草10 g，7剂，每日1剂，水煎300 mL，早饭前晚饭后各1次，空腹温服。方中桂枝、麻黄、防风辛温发散，祛风除湿;白术、甘草除湿健脾和中，且甘草缓急止痛、调和诸药;芍药、知母配伍寒凉清热，凉润养阴不致滋腻恋邪，又可防桂枝、麻黄等药辛散温热之品化燥伤阴，实寓“治未病”之意;黄芪、当归益气养血;羌活、狗脊、穿山龙、防己共奏祛风除湿，舒筋活络之效，兼以解表散寒，补益肝肾;王不留行活血通经，走而不守，与当归合用补血活血，利尿通便。诸药配伍，既能使风去湿除寒散，又可益气补血，清热养阴，从而达到祛邪不伤正，补益不滞邪的功效。

2016年11月1日二诊，服药7剂后，关节疼痛减轻，余症趋缓，现患者自觉双手关节活动不利，疼痛仍如前，项背强痛恶风。根据病情变化及四诊资料，前方去穿山龙、狗脊;加葛根20 g，桑枝10 g。7剂，服用方法同前。葛根为足太阳膀胱经引经药，轻扬开散，解表，活血通络，主治外感风寒头项强痛;桑枝性平，祛风湿而善达四肢经络，通利关节。

2016年11月8日三诊，继续服药后，关节疼痛明显缓解，其他症状基本消失。患者就诊时时时嗳气，情绪焦虑，详细询问后，患者自诉认为产时会阴侧切切口缝合不佳，影响美观，加之丈夫长期国外工作，思念爱人，缺乏丈夫的关心，又照顾孩子劳累，睡眠不佳。行妇科内诊检查会阴切口愈合尚可，耐心安慰、疏导患者，使患者调整心态，并告知家属多多关心、陪伴患者。根据患者现病情，在前方基础上，加柴胡10 g，黄芩10 g。7剂，服法同前。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说“妇人

从人凡事不得专注，忧思、忿怒、郁气所伤，故经病因于七情者居多，盖以血之行止顺逆，皆由一气率之而行也。”患者自觉切口缝合不佳，焦虑、抑郁，加之丈夫远在国外，思念不解，积念于心，情志变化易引起气分病变，使机体气机失调，悲则气消，思则气结，肝气郁结，肝失疏泄。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁;黄芩清热燥湿，与柴胡合用清热疏肝[6]。

2016年11月15日四诊，关节疼痛已去十之八九，余症消失。情绪明显好转，睡眠较好。方药对症，疗效明显，勿需更方，故给予前方再服1周。

共服药一个月病痊愈，后随访，半年未发。

4 体会

产后身痛是产后常见疾病，产后百脉空虚、气血不足为其发病的重要内在因素。近年来因产后贪凉、夏季空调过度使用、人流术后护理不当、休息不足等原因，导致本病发病率逐年升高。在临床诊疗过程中应根据产后身痛的病因病机及产后特殊的多虚多瘀的病理特点，本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则，治疗应以补养气血为主，兼以祛邪，辨证论治。恩师巧妙化裁桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂型产后身痛，是“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的治疗原则的遵循，亦是中医理论体系异病同治、辨证论治特点的完美诠释。此外，应加强产后护理与保养的宣教，产后应注意休息，保持室内适宜的温度，冬季注意保暖，夏季勿贪凉，合理饮食，多食易消化且富含蛋白质的食物，适当体育锻炼，保持良好的心态[7]。

参考文献：

[1]王玲玲，宋绍亮病证结合治疗产后风湿病[J].山东中医杂志，2012，31（1）：33-34

[2]蔡璧合产后痹的证治规律研究[D].南京中医药大学，2015

[3]崔淑华从肝论治产后身痛[J].北京中医药，2015，34（6）：469-471

[4]张淑华中医辨证治疗产后身痛的体会[J].河北中医，2001，（10）：776

[5]田博，于越桂枝芍药知母汤组方浅析[J].江苏中医药，2011，43（5）：81

[6]杨惠，翟凤霞，谷云鹏翟凤霞教授辨治产后身痛的思路与方法[J].中医临床研究，2016，8（4）：54-55

[7]霍梦月，胡雨华，曹海波中医药治疗产后身痛简况[J].实用中医内科杂志，2016，30（10）：96-99