崔 玉, 孙敏雅, 肖建平, 张剑萍, 杨 岚, 石锦平

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院, 江苏 无锡, 214002)

21-三体综合征又称唐氏综合征(DS), 是目前最常见的染色体疾病，也是产前诊断的首要任务之一。患儿出生后主要表现为多发畸形、智力障碍、免疫系统紊乱、过早衰老和阿尔茨海默病等，对家庭和社会经济造成严重的负担，因目前尚无法提前预防DS的形成，故对胎儿进行早期宫内诊断与有效干预，降低DS患儿出生率显得尤为重要，而相关检查更是中国为降低出生缺陷率而实行的非常重要的二级预防措施。本研究回顾性分析2011年1月—2017年12月在本院进行羊水穿刺的11 947例孕妇资料，其中通过羊水染色体核型确诊179例DS胎儿，通过分析胎儿DS检出率与产前诊断指征的关系，了解DS胎儿孕母的孕期临床表现，旨在进一步提高产前诊断水平，降低DS患儿出生率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年1月—2017年12月本院共有11 947例具有相关产前诊断指征的孕妇进行羊水穿刺，产前诊断指征: 早/中孕期血清学筛查唐氏高风险或指标异常、无创胎儿DNA检测(NIPT)高风险、高龄、双亲一方染色体异常、超声软标记物异常和不良孕产史等。最终确诊21-三体综合征胎儿179例，均为单胎，孕妇最终均选择了终止妊娠。孕妇预产期年龄19～47岁，孕周18～25周，均否认近亲婚配。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查仪器: 高分辨彩色多普勒超声仪Phlips IE33和GE-Voluson E8超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz。超声主要检测胎儿双顶径、头围、腹围、股骨及肱骨长度及其附属物，发现异常时加测异常部位相关数据。

1.2.2 DS风险值计算方法: 采用芬兰PerKin Elmer生产的1235全自动多标记仪、DELFIA时间分辨免疫荧光分析仪及原装配套试剂盒，检测孕妇外周血游离β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、甲胎蛋白(AFP)和游离雌三醇(uE3)浓度，所有操作严格按照操作规程进行。将检测结果联合孕妇相关信息(年龄、体质量、孕周等)导入风险计算软件，计算DS风险值，其截断值为1/270。

1.2.3 NIPT方法: 受检者均于孕12周后抽取肘正中静脉血5.0 mL, 4 ℃保存, 24 h内送至深圳华大基因检验中心，进行第二代高通量测序检测，结果以高风险(阳性)或低风险(阴性)表示。

1.2.4 染色体核型分析方法: 所有孕妇签署知情同意书，在超声引导下进行羊膜腔穿刺术，抽取羊水22 mL。常规方法制备染色体，采用G显带显微镜下进行核型分析，每例计数30个中期分裂象，至少分析5个核型。本院产前诊断中心细胞遗传实验室进行细胞培养和G显带染色体核型分析。

1.3 统计学分析

应用 SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以[n(%)]表示。

2 结 果

结果显示, 2011—2017年本院羊水穿刺量逐年递增，与胎儿DS确诊阳性率升高成正比，这与二胎政策开放，生育需求增加有关; 2017年DS确诊数量下降(1.5%), 这与本院临床诊疗策略改变有关，增加了孕中期(孕12～22周)针对性超声检查，可更早发现胎儿发育异常，另一方面与高龄妇女二胎生育意愿降低有关。横向比较, 25～29岁、30～34岁年龄段胎儿DS发生率最高，分别占0.52%、0.33%, 与该年龄段生育需求相关; 纵向比较, 2016年DS胎儿确诊率最高(1.9%), 高龄妊娠所占比例也最大, 35～39岁占比0.43%, ≥40岁占比0.19%, 这与2016年二胎政策开放导致有生育需求的高龄孕妇剧增有关。见表1。

表1 2011—2017年度不同年龄孕妇羊水穿刺确诊DS胎儿情况比较[n(%)]

本研究中以产前诊断手术指征进行分类统计发现: 在179例DS确诊胎儿的孕母中，血清学筛查高风险/指标异常58例(32.40%); NIPT检测阳性57例(31.84%), 其中因血清学筛查中(高)风险/指标异常行NIPT结果阳性者38例(18.99%), 包含4例(2.23%)合并鼻骨缺失，因高龄行NIPT结果阳性者19例(10.61%); 预产年龄≥35岁羊穿确诊阳性者29例(16.20%); 超声软指标异常确诊阳性者29例(16.20%); 因不良孕产史等行产前诊断确诊阳性者6例(3.35%)。最终确诊的羊水染色体核型报告类型主要有: 47, XN, +21; 46, XN, t(14; 21)或(15; 21)or(21; 21)或(21; Y); 47, XN, inv(9), +21; 47, XN, +21, 70%/46, XN, 30%; 48, XXN, +21。

3 讨 论

在产前诊断手段中，血清学筛查不仅能提示21、18-三体的风险概率，还能提示神经管缺陷的风险概率，若同时对血清学筛查低风险中的单一或多重指标异常胎儿加强监护，并结合超声与孕妇妊娠情况等因素综合评估胎儿风险，筛出高危孕妇，再对其进行产前诊断及孕期保健指导，可避免不良结局的发生。2011年钟赋真等[1]提出，对血清学筛查高风险的孕妇进行产前诊断相关检查的同时更应加强妊娠期监管，尤其是对流产、早产、妊娠期高血压综合征、妊娠期糖尿病等一系列产科并发症的监管。本次回顾性研究发现，血清学筛查高风险且指标异常的确诊DS患者共58例，占比32.40%, 说明目前孕期血清学筛查仍是筛查DS最常见与重要的手段之一。随着NIPT的推广，有研究[2]指出，对于血清学筛查低风险但单项血清学指标异常且无其他超声软指标或无明确侵入性产前诊断指征的孕妇，为降低漏筛风险，可建议其行NIPT, 但检测前应充分告知NIPT的局限性。

血清学筛查高风险和高龄是有创产前诊断的绝对指征, NIPT的出现及应用，极大提高了产前筛查的特异性与灵敏度，避免了有创产前诊断方式的风险，具有很好的临床有效性。本研究179例确诊DS胎儿的孕母中就有57例因孕期血清学筛查指标异常或高龄进行NIPT检测DS高风险者，并最终通过有创产前诊断确诊DS, 占比31.84%, 在产前诊断指征中位居第2位，足以证明NIPT产前诊断优势明显，但不适宜检测胎儿染色体的结构异常，且胎盘嵌合体、母体染色体异常、恶性肿瘤等情况均可影响NIPT的检测结果[3], 故NIPT的临床应用还需加强规范与质控。应用NIPT作为唐氏筛查临界风险孕妇的二线筛查手段，可使有创性产前诊断的数量显著减少，并明显提高胎儿染色体异常的检出率，但因其检测的局限性，只能用于产前筛查，而不能替代有创产前诊断方法。

超声检查在筛查胎儿DS中占有重要地位。2017年，因本院产前诊断临床策略改变，孕中期针对性超声的应用使得更多的胎儿异常被更早发现。本研究179例DS胎儿中, 16.20%的胎儿因超声检查结果异常而行侵入性产前诊断被确诊，包括超声软指标和结构异常，其中颈项透明层(NT)≥2.5 mm就有13例，占比7.26%。软指标异常按出现频率高低排列依次为NT增厚、鼻骨发育不良、胎儿水肿、颈部水囊瘤、侧脑室增宽等; 结构畸形则以心血管系统最常见，其次是消化系统。Lau等[4]认为，颈后皮肤皱褶(NF)增厚及鼻骨发育不良是筛查DS的特异性超声软指标。虽然不同超声软指标在染色体异常胎儿中的临床意义不尽相同，但大多认为超声软指标异常数目越多, DS的发生率越高[5]。但超声筛查也存在一定的漏诊率，应结合唐氏筛查与孕妇具体情况综合考虑，配合超声设备的改善和超声医生技能的提高，更能有效检出高危孕妇，降低缺陷儿的出生率。

胎儿染色体病与孕妇年龄关系密切，最重要的表现是随着年龄增加，卵子的染色体非整倍体率增高，其主要原因是在减数分裂中染色体不分离或染色体畸变，最终导致染色体三倍体或异常染色体的发生。因此，高龄是产前诊断的主要指征之一。本研究中，因预产年龄≥35岁直接行有创产前诊断的孕妇有16.20%(29/179), 部分高龄孕妇行无创DS高风险最终确诊DS者有19例(10.61%), 且在2016年达高峰，与国家开放二胎政策密切相关。高龄目前尚无明确定义，一般认为女性超过35岁属于高龄孕妇，而男性超过40岁也是生育的危险因素，且随着年龄增长，其后代的远期风险亦增加。正常男性中，约10%的精子为非整倍体精子，主要是21和22号染色体非整倍体[6], 且随年龄增加，非整倍体的精子比例升高[7]。本研究中, DS胎儿孕妇的丈夫≥40岁仅有12例(6.70%), 是父源还是母源引起DS还未进一步验证，样本量太少，还需要大样本研究。随着生育相关政策的放开，父母的年龄在DS的研究中可能占据重要地位，高龄父亲和父母对子代的影响在未来是一个很好的研究方向。同时，本研究中有6例(3.35%)孕妇是因不良孕产史行产前诊断确诊胎儿DS的，包括3例前次妊娠畸形引产史、1例2次新生儿夭折史、1例体外受精+胚胎移植+丈夫1号染色体次缢痕增加和1例高龄+前胎智障。有不良孕产史的孕妇再次发生畸形或染色体异常胎儿风险明显增加，在尊重患者意愿基础上，目前有创产前诊断是一种最佳检查方法。本研究中, 73.18%的DS胎儿孕妇年龄都<35周岁，所以在加强对高龄孕妇进行产前诊断的同时，还应重视非高龄孕妇的产前筛查，因为每个孕妇都有妊娠21-三体综合征胎儿的可能。