刘 欣, 朱欧奇, 曹 滨, 陆志平

(江苏省靖江市人民医院 泌尿外科, 江苏 靖江, 214500)

肾癌(肾细胞癌、肾腺癌)是源自肾小管上皮细胞的泌尿系恶性肿瘤[1-2]。目前，腔镜下肾癌根治术已成为标准术式[3-4]。本研究分析31例后腹腔镜程序化肾癌根治术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选取2012年1月—2018年5月局限性肾癌手术患者68例，分为A组与B组。A组31例，患者行后腹腔镜下程序化肾癌根治术，其中男20例，女11例; 年龄30～72岁，平均(55.2±12.6)岁; 左侧19例，右侧12例。B组37例，患者行后腹腔镜下传统肾癌根治术，其中男24例，女13例，年龄34～75岁，平均(58.1±13.9)岁; 左侧18例，右侧19例。所有患者术前症状、体征及影像学检查结果符合肾癌诊断标准，排除存在手术禁忌证的患者[5]。术后病理检查均确诊肾癌，且无淋巴结及远处转移，为局限性肾癌; 病理类型为肾嫌色细胞癌1例，肾颗粒细胞癌7例，肾透明细胞癌60例。2组患者性别、年龄、肿瘤大小、合并症情况(有无合并高血压、冠心病、糖尿病等)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术前各项参数比较

1.2 手术方法

A组行后腹腔镜下程序化肾癌根治术: 术前常规行CT血管造影(CTA)检查，明确肾动、静脉分支情况及有无迷走血管。麻醉方式均为全麻，健侧卧位(90 °), 第1个切口位于腋后线肋缘下，长度能通过食指即可，钝性分离出腹膜后间隙，使用气囊冲入约600 mL气体扩张3 min。通过食指引导，分别于腋前线肋缘下、腋前线平髂棘、腋中线髂棘上2.0 cm穿刺置入5.0、10.0 mm的Trocar。建立后腹膜腔，尽量去除腹膜外脂肪组织，保持视野清晰，找到腰方肌作为解剖标志，纵向推开腰方肌与侧锥筋膜的连接部，再分离腰方肌及Gerota′s筋膜后层之间的疏松组织，清楚地观察到搏动的肾动脉，于肾动脉根部分离后以Ham-o-lock夹阻断肾动脉。于Gerota′s筋膜层次外游离肾脏背侧面，肾动脉内下方找到并初步分离肾静脉，暂不阻断，使用超刀沿Gerota′s筋膜前间隙无血管区进行分离，从肾上极绕腹侧肾周脂肪囊与腹膜间隙，向下至肾下极(左侧游离方向为逆时针方向1周，右侧则相反，为顺时针方向游离)，于手术视野内切除尽可能多的输尿管，最后只剩下塌陷的肾静脉，予切断，游离标本。如为肾上极肿瘤，则切除该侧肾上腺。

B组行后腹腔镜下传统肾癌根治术: 术前不行CTA检查，同样取全麻及90 °健侧卧位，第1个切口位于腋中线髂嵴上约3.0 cm, 长约1.5 cm, 食指钝性分离出腹膜后间隙，同时将腹膜推向腹侧，扩张容积约600 mL, 于腋前线、腋后线肋缘下、腋前线平髂棘分别置入5.0、10.0 mm的Trocar, 建立后腹膜腔，于Gerota′s筋膜后层找到并处理肾动脉及肾静脉，如术中探查有2支或者更多分支，必须辨认后分别切断。依据传统分离习惯，先游离肾脏腹侧间隙，向上分离肾上极，可先不完全离断，依靠牵拉力以便处理肾下极(先从肾前缘中部向上至肾上极半周，再游离肾下极半周)，于手术视野内Hem-o-Lok离断尽可能多的输尿管，最后切断肾上极，肾上极肿瘤切除原则与程序化手术相同，切除该侧肾上腺, Gerota筋膜外完整游离。

手术结束前常规将气腹压降至5 mmHg, 降低后腹膜腔压力。再次确认创面及各个穿刺点有无活动性出血，腔镜下操作将标本放入自制标本袋(一次性尿袋)，腋前线肋缘下Trocar孔向内下方延长3.0～4.0 cm, 取出标本，肾窝内放置硅胶引流管，从髂嵴上切口留置并固定。

1.3 观察指标

比较2组患者术中、术后相关参数，包括手术时间、术中估计出血量、肠道功能恢复时间、总引流量及术后住院时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验; 计量资料间采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组患者均顺利完成微创腔镜手术，无中转开放手术者，未发现严重并发症患者。A组手术时间、术中估计出血量、肠道功能恢复时间、术后总引流量及术后住院时间依次为(59.2±8.5) min、(109.3±39.9) mL、(2.2±1.2) d、(134.0±40.2) mL及(4.1±1.1) d, 显著优于B组的(79.1±13.8) min、(231.4±88.7) mL、(3.4±1.3) d、(256.1±80.5) mL及(5.9±1.6) d (P<0.05)。随访2～24个月，所有患者恢复良好，无肿瘤局部复发及转移等情况发生。

3 讨 论

Robson[6]于1963年首先报告采用肾癌根治手术处理局限性肾癌，认为分离层次应在Gerota筋膜外侧，规范化根治范围包括患肾、肾周脂肪、Gerota筋膜、肾周淋巴结、尽可能长的输尿管，如肿瘤在肾上极，同时考虑切除该侧肾上腺。经后腹膜途径行腹腔镜肾癌根治术具有视野清、手术路径短、游离肾脏快、基本不干扰腹腔内脏器、术后快速康复等优势[7-10]。

既往后腹腔镜下传统肾癌根治术多在腋中线髂嵴上做第1个切口，然后钝性分离加气囊扩张形成后腹膜腔隙，再在手指引导下置入其他Trocar。由于术前不常规行CTA检查，进行手术分离肾蒂血管时，由于肾血管变异较多，术中需仔细反复确认有无分支，避免大出血。游离肾脏一般先从肾前缘中部向上至肾上极半周，再游离肾下极半周，最后再处理肾上极，导致术中创伤较大、出血较多、手术时间延长等情况。同时，因后腹膜腔空间狭小、局部粘连腹膜破损、解剖层面欠清晰，导致操作难度加大[11]。

本研究在临床实践工作中，依据肾癌根治切除手术范围，遵从根治手术操作原则，将一些技术及手术操作形成程序化。具体程序化操作如下: ① 术前常规行CTA检查，术者清楚了解有无血管分支，术中可以快速辨认肾蒂血管及分支。② 取第1切口位于腋后线肋缘下，长度能通过食指即可，这样分离及扩张距离最短，明显缩短后腹膜腔建立的时间，空间相对较大，有利于操作。③ 术中可迅速找到腰方肌(解剖标志)，超刀处理与侧锥筋膜的连接，在Gerota′s筋膜后层与腰方肌之间，即可解剖分离出肾动脉，向动脉起始部分离后以Hemlock夹双重阻断, Hem-o-lock夹要超过血管缘，与血管垂直，暂不处理肾静脉，而是进行肾脏的游离，这样利用肾静脉回流，肾脏体积可以缩小，后腹腔空间相对增大，操作方便，取标本的切口亦相应减小。④ 循解剖层面、沿Gerota′s筋膜前间隙无血管区进行分离，从肾上极绕腹侧肾脏1周直至肾下极(左侧为逆时针方向游离，右侧为顺时针方向游离，都为1周)，这样可以避免反复寻找解剖层面，并保证较大的后腹膜腔，手术操作空间最大化，从而缩短手术时间，出血及引流量也明显减少[12]。本组31例后腹腔镜下程序化肾癌根治术患者手术全部成功，无明显并发症发生，未有中转开放手术，术后随访未见肿瘤复发及转移，预后良好。