董莹莹

肝癌为临床上常见的一种恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率，在各类型恶性肿瘤中病死率高居第3位[1]。目前，肝部分切除术仍然是肝癌的主要根治手段，但受肿瘤特性、肝脏状态、手术类型、手术失血等诸多因素的影响，肝癌患者远期预后不甚理想[2]。如何降低术后复发转移率、有效提升患者术后无瘤生存率及总体生存率仍然是临床工作人员关注的热点[3-5]。术中出血是肝脏外科手术常面临的棘手问题，为了保障手术的进行，临床上常需输注大量库存血，而输注异体血为影响患者预后的一项独立危险因素，不但可能带来病毒感染、免疫抑制、输血反应等潜在风险，且会增加术后肿瘤复发转移率[6]。因此，为了减少围术期异体输血量，改善患者预后，需采取有效的血液保护方案干预。本院重点探讨了肝门阻断法、控制性低中心静脉压技术与肝门阻断法+控制性低中心静脉压技术三种保护方案对肝癌根治术患者预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2013年6月本院收治的96例行肝癌根治术治疗的患者为研究对象。（1）纳入标准：经影像学检查、实验学检查及病理学检查确诊，且均符合《原发性肝癌诊疗规范》中有关肝癌的诊断标准[7]，按肝癌TNM分期标准评估为Ⅱ～Ⅲ期；按美国麻醉医师协会（ASA）分级标准评定为Ⅰ～Ⅱ级；既往无肝脏手术史；均知情同意。（2）排除标准：合并心肺肾等重要脏器疾病者；合并认知功能障碍而无法配合临床治疗者；自动退出研究或者失访者。按照随机数字表法将其分为A、B、C组，各32例。本研究已获院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 A组采取肝门阻断法：手术过程中，充分游离肝脏，处半肝后于第二肝门暴露右肝静脉与中肝静脉间的间隙。若肿瘤位于右半肝，解剖下腔静脉韧带后切断，并游离暴露肝右静脉后置阻断带；若肿瘤位于左半肝，解剖和切断肝中/左静脉共干周围的静脉韧带，暴露肝中/左静脉共干后置阻断带。B组采取控制性低中心静脉压技术：术中肝实质断离时控制中心静脉压处于3～5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）水平，当中心静脉压＞5 cm H2O，静脉注射硝酸甘油降低中心静脉压；术中当收缩压≤90 mm Hg或平均动脉压≤60 mm Hg，静脉滴注多巴胺；术中有大出血现象，且出血量≥自身血液总容积的25%，或血红蛋白水平≤70 g/L，输注异体红细胞。C组采取肝门阻断法+控制性低中心静脉压技术，方法同A、B组。

1.3 观察指标 （1）记录三组术中出血量及异体输血量。（2）检测三组术前及术后7 d血小板参数指标变化情况，包括血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板分布宽度（PDW）及大血小板比率。（3）术后随访5年，术后每2～3个月复查1次，复查指标包括B超/CT/MRI、甲胎蛋白（AFP）、肝功能等，以B超/CT/MRI等检查显示有新肿瘤生长为复发，统计三组术后1、3、5年无瘤生存率及总生存率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 三组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2 三组术中出血量及异体输血量比较 C组术中失血量及异体输血量均明显少于A、B组（P＜0.05），B组术中失血量及异体输血量均明显少于A组（P＜0.05）。见表 2。

表2 三组术中出血量及输血量比较[mL，（±s）]

表2 三组术中出血量及输血量比较[mL，（±s）]

*与B组比较，P＜0.05；#与C组比较，P＜0.05。

组别 术中失血量 异体输血量A 组（n=32） 690.86±35.12*# 350.48±23.86*#B 组（n=32） 498.81±28.69# 200.57±20.64#C 组（n=32） 330.42±20.95 75.98±13.61 F值 1 251.280 1 536.190 P值 0.000 0.000

2.3 三组手术前后血小板参数指标变化情况比较 术前，三组各血小板参数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，A组各血小板参数均低于术前（P＜0.05），B组PLT、MPV水平均低于术前（P＜0.05），PDW及大血小板比率与术前比较差异均无统计学意义（P＞0.05），C组手术前后各血小板参数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，C组各血小板参数均明显高于A组（P＜0.05），C组PLT、MPV水平均明显高于B组（P＜0.05），但两组PDW及大血小板比率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.4 三组术后1、3、5年无瘤生存率及总生存率比较 术后1、3年，C组无瘤生存率均高于A组（P＜0.05），B组与A、C组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5年，三组无瘤生存率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3年，三组生存率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后5年，C组生存率明显高于A组（P＜0.05），B组与A、C组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 三组手术前后血小板参数指标变化情况比较（±s）

表3 三组手术前后血小板参数指标变化情况比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05；#与C组比较，P＜0.05。

术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后A 组（n=32） 163.29±26.12 125.64±19.86*# 9.80±1.42 8.62±0.81*# 15.40±1.26 11.81±0.97*# 17.86±6.51 14.30±4.20*#B 组（n=32） 164.34±25.63 134.61±21.58*# 9.71±1.53 8.76±1.27*# 15.63±1.30 15.01±1.21 17.93±6.58 16.31±6.42 C 组（n=32） 165.39±24.86 159.87±23.64 9.47±1.39 9.49±1.42 15.57±1.28 15.32±1.22 17.74±6.60 18.00±6.68 F值 0.050 21.310 0.440 4.890 0.280 93.110 0.010 3.180 P值 0.947 0.000 0.643 0.010 0.758 0.000 0.993 0.046组别 PLT ×109/L MPV fL PDW %大血小板比率 %

表4 三组术后1、3、5年无瘤生存及总生存情况比较 例（%）

3 讨论

肝脏作为参与凝血的重要器官，拥有复杂的解剖结构与血管系统，肝切除术中存在大出血的风险[8]。相关数据显示，围术期输血率达14%～42%[9]。另有研究发现，大量失血可引发组织缺血缺氧以及全身炎症反应等病理生理改变，而围术期异体血输注是影响肝癌切除术患者预后的一项独立危险因素[10-12]。最新研究证实，围手术期输血可增加病毒感染率、死亡率、术后并发症发生率及肿瘤复发率[13-15]。随着对异体输血弊端认知的不断深化以及血液制品的日趋紧缺，血液保护方案受到了临床的普遍关注及重视。

肝脏血液供应主要来源于肝动脉与门静脉，肝门阻断法在既往的血液保护方案中是传统和经典的方法，虽然减少了入肝血流及部分肝脏断面出血，但存在肝静脉回流肝脏血液的特性，因而单一肝门阻断法无法完全控制肝脏断面出血。相关研究证实，肝脏断面出血量与肝静脉血管的半径及压力差存在正相关的关系，而肝静脉压与中心静脉压相关，故通过控制中心静脉压，很大程度上能够减少肝静脉引起的肝脏断面出血[16]。术中，中心静脉压＞5 cm H2O时，肝脏断面存在失血量显著增加的现象，而通过静脉泵注硝酸甘油来降低中心静脉压，即使损伤直径相同大小的肝静脉，出血也会显著减少。而将肝门阻断法与控制性低中心静脉压技术联合具有增效作用，能够显著控制出血，减少异体输血量，与本研究结果一致，结果显示，C组术中失血量及异体输血量均明显少于A、B组（P＜0.05），B组术中失血量及异体输血量均明显少于A组（P＜0.05）。王学智等[17]对80例肝切除术患者进行血液保护的研究表明，采取半肝阻断联合控制性低中心静脉压的患者在控制出血和输血方面明显优于单纯给予半肝阻断法的患者，且术后肝功能恢复效果更理想，与该研究结果基本类似。结果显示，术后，C组各血小板参数均明显高于A组（P＜0.05），C组PLT、MPV水平均明显高于B组（P＜0.05）。提示，肝门阻断法联合控制性低中心静脉压技术对血小板组织破坏小，有效维持了血小板的免疫结构。分析其中的原因主要为在选择合适异体血的过程中只对已知部分主要红细胞抗原抗体进行匹配，并未对血小板进行匹配，故在输注了异体血之后，患者有发生部分抗原抗体免疫反应的风险，从而对自身血小板产生特异性损伤，且异体血输注量越多，风险越大[18]。在对患者进行为期5年的随访中发现，术后1、3年，C组无瘤生存率均高于A组（P＜0.05），术后5年，C组生存率明显高于A组（P＜0.05）。提示，采取肝门阻断法+控制性低中心静脉压技术的血液保护方案对患者预后更有利，该研究结果基本与文献[19-20]结论类似。分析其中的原因为异体输血量大者，特异性与非特异性免疫均会受到抑制，T细胞功能减弱，杀伤细胞活性降低，从而增加了肿瘤复发转移率。

综上所述，以肝门阻断法联合控制性低中心静脉压技术为血液保护方案有利于减少肝癌患者术中失血量及异体输血量，且对血小板组织破坏小，对患者预后更有利。