谢海辉 张曙 何炳华

摘 要：目的 探討适合实习医师学习气管插管术的教学方法，使学生在短时间内掌握气管插管术。方法 选择2017年1月1日～12月31日同期进入东莞市人民医院麻醉科轮转培训的实习医师38人，采用随机数字表法随机分为C组和G组，各19人，C组学员采用传统教学模式培养，G组学员采用PBL教学模式。记录首次插管成功率、首次插管成功所需时间、导管误入食道的发生率、总体插管成功率以及总体并发症等，并进行理论考核及满意度调查。结果 G组学员首次插管成功率及总体插管成功率均高于C组（97.89% vs 78.07%，100.00% vs 85.79%），且无气管导管误入食道病例，差异均有统计学意义（P<0.05），两组首次插管成功所用时间比较[（53.66±8.33）s vs （58.32±7.61）s]，差异无统计学意义（P>0.05）；G组学员的插管相关并发症发生率为8.77%，低于C组的22.11%，对PBL教学模式的满意率为78.95%，高于C组的36.84%，差异均有统计学意义（P<0.05）。G组学员的理论考核成绩高于C组[（92.45±5.32）分vs（84.27±4.97）分] ，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PBL结合可视喉镜进行气管插管术的教学模式，可使实习医师在短时间内掌握气管插管术的相关解剖知识及操作要点，在提高非困难气管插管成功率的同时减少相关并发症，有利于保障医疗安全。

关键词：实习医师；麻醉学；气管插管术；PBL；可视喉镜

中图分类号：G642 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.004

文章编号：1006-1959（2018）23-0013-03

Abstract：Objective To explore the teaching method of tracheal intubation for intern，enabling students to master tracheal intubation in a short period of time.Methods From January 1st to December 31th， 2017， 38 intern doctors who entered the Department of Anesthesiology of Dongguan people's Hospital for rotation training were selected，the method of random digital table was used to divide them randomly into group C and group G， each with 19 person，group C adopted traditional teaching mode， group G adopted PBL teaching mode.The success rate of the first intubation， the time required for the first intubation， the incidence of misentry of the catheter into the esophagus， the overall success rate of intubation and the overall complications were recorded and theory examination and the satisfaction degree investigation were carried.Results The success rate of first intubation and total intubation in group G was higher than that in group C （97.89% vs 78.07%， 100.00% vs 85.79%）. And there was no trachea tube straying into the esophagus，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the time of successful intubation between the two groups [（53.66±8.33） s vs （58.32±7.61） s]，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The incidence of intubation related complications in group G was 8.77%， which was lower than that in group C 22.11%. The satisfaction rate of PBL teaching model was 78.95%， which was higher than that in group C 36.84%，the difference was statistically significant （P<0.05）.The score of theoretical examination in group G was higher than that in group C [（92.45±5.32） vs （84.27±4.97）]，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion The teaching mode of tracheal intubation by PBL combined with visual laryngoscope can make the intern master the anatomical knowledge and the key points of operation in a short time.So that to improve the success rate of non-difficult tracheal intubation and reduce the related complications， it is helpful to ensure medical safety.

Key words：Interns；Anesthesiology；Tracheal intubation PBL；Visual laryngoscope

实习医师在麻醉科进行轮转学习是实习培训的重要组成部分，其中气管插管术是培训的重点内容之一。但因院校有限的实习保障、毕业生的研究生升学压力及工作压力常常导致实习质量不佳。如何让学生在短时间内掌握气管插管术相关理论知识和临床操作技能，值得教育者关注。“基于问题的学习”（problem-based learning，PBL）是一种新型的教学方法，由加拿大教授 Barrows在1969年所提出并试行，该教学模式以学生为中心，有别于传统医学教育中“教师主动-学生被动”的方式，有利于调动学生的学习主动性和积极性，将理论知识和临床应用紧密结合，因而为医学界教育者广泛采纳应用[1-3]。传统教学常采用普通喉镜实施气管插管术，由于视野受限，往往难以完全显露咽部结构，易致插管失败并导致相关并发症[4]。而可视喉镜能够清晰显露咽部结构，并通过外置显示屏实时显示插管情况，便于初学者在老师的指导下降低气管插管的难度并减少损伤[5]。本研究拟对实习医师采用PBL结合可视喉镜的方式进行气管插管术的教学，评估該教学方法的应用效果，旨在寻找更适合实习医师学习气管插管术的教学方法，使学生在短时间内掌握气管插管术并使患者获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月1日～12月31日在东莞市人民医院麻醉科同期轮转培训的实习医师38人，包括本科临床医学专业及本科麻醉学专业。本研究经东莞市人民医院医学伦理委员会通过。随机抽取一个内含随机数字表的信封，纳入C组或G组，各19人。C组中临床医学专业实习医师有14人，麻醉学专业实习医师有5人；G组中临床医学专业实习医师有15人，麻醉学专业实习医师有4人。

1.2方法 C组实习医师入科后，由具备带教资质主治以上医师进行气管插管术理论知识授课并介绍普通喉镜的使用要点；理论培训完成后，带教医师使用普通喉镜在气道模型上进行气管插管术的标准示教，实习医师使用普通喉镜在气道模型上进行气管插管训练，经带教医师评估合格后进入临床实践。G组实习医师入科后，由带教老师组织实施气管插管术相关知识的PBL教学；带教医师仅为实习医师提供相关临床问题，由实习医师各组员协作寻找答案并进行学习汇报，最后由带教医师作点评及补充；实习医师学习可视喉镜的操作要点及观看相关视频后，使用可视喉镜在气道模型上进行气管插管训练，经带教医师评估合格后进入临床实践。每位实习医师在培训期间分别使用普通喉镜（C组）或可视喉镜（G组）进行非困难气管插管术30例，若两次尝试插管不成功，则交由带教医师继续完成插管。试验结束后（试验时间均<10 d），C组实习医师学习使用可视喉镜进行气管插管训练，G组实习医师学习使用普通喉镜进行气管插管训练。

1.3评价指标 记录首次插管成功率、首次插管成功所需时间、实习医师总体插管成功率、导管误入食道发生率以及总体并发症发生率。首次插管成功定义为第1次气管插管后，呼气末CO2描记图显示波形；首次插管成功所需时间定义为从带教医师递给实习医师喉镜和导管开始至CO2描记图显示波形所用时间；总体并发症包括插管期间低氧血症（SpO2<90%）、误吸、喉痉挛、气道水肿、嘴唇损伤、牙齿损伤、口腔粘膜损伤等。每位实习医师完成30例气管插管术的相关记录后，在不提前通知的情况下对实习医师进行理论考核（避免提前复习相关知识）并进行满意度调查。

1.4统计学方法 数据分析采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用（n，%）表示，比较采用？字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1插管情况比较 G组学员的首次插管成功率及总体插管成功率均高于C组学员，且无气管导管误入食道病例，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组学员首次插管成功所用时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2相关并发症比较 G组学员的插管相关并发症发生率低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3理论考核成绩及满意率比较 G组学员的理论考核成绩为（92.45±5.32）分，高于C组学员的（84.27±4.97）分，差异有统计学意义（P<0.05）。G组学员对PBL教学模式的满意度高于C组对传统教学模式的满意度，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

气管插管术作为一项重要的麻醉操作技能及抢救技术，不仅是临床麻醉工作中最基础且重要的一部分，也是医院各科室临床医师需要熟练掌握的技能[6]。现今，我国医疗技术条件逐日进步，手术量与日俱增，而麻醉人员却没有相应增加，麻醉医师如何在繁忙的临床工作中同时完成教学工作，使学生在短时间内掌握气管插管术并熟练应用于临床，是值得我们关注的内容。在传统临床教学模式中，初学者进行气管插管术的学习通常只能通过简单的理论知识授课及操作演示，相对枯燥乏味且效率低下，初学者难以快速掌握气道解剖知识要点及普通喉镜的使用。这种情况下，不仅难以保证插管成功率从而打击初学者自信心，而且容易在插管过程中造成患者损伤[7]。PBL作为一种新型的教学模式，摒弃传统教学模式中的“教与受”，转而指导学生自主查阅相关文献获得知识，可充分调动学生的学习积极性，使学习效果更加确切[8]。可视化技术的快速发展极大地促进了现代医学的发展，可视化设备辅助下的操作与治疗，不仅可以为患者提供高质量的安全保障，并且在教学过程中也能充分发挥优势取得显著的教学效果。在麻醉学领域，可视化工具主要包括超声、可视喉镜、纤支镜等。可视化技术在气道管理领域的广泛应用，有助于提高气管插管成功率并减少并发症，使临床医师在进行困难气道处理或紧急抢救时，更加游刃有余[9]。其中，可视喉镜不仅操作简单易学，而且外置显示屏可以清晰地显示口腔及咽部解剖结构，即使是第一次使用，也可以在带教老师的指导下成功置入气管导管。在气管插管术中使用可视喉镜对初学者进行教学，更加形象生动，插管成功率也更高，同时对患者的损伤小，学生更容易接受并掌握相关操作技能。

本研究中，G组实习医师使用可视喉镜进行气管插管时，所有病例的声门结构均得以显露，其中完全显露达94.21%。得益于可视喉镜可显示范围广、显示声门结构清晰的优点，G组实习医师的总体插管成功率为100.00%，且首次插管成功率高于C组实习医师。可视喉镜的外置显示屏可清晰显示口腔及咽部结构，有利于带教老师实时掌握插管情况，及时对学生进行指引及调整以减少患者损伤。相关研究表明，插管次数与并发症的发生关系密切[10]。本研究结果显示，G组的插管相关并发症较C组减少（8.77% vs 22.11%），且无气管导管误入食道病例。

本研究的满意度调查中，G组实习医师对PBL结合可视喉镜插管教学模式的满意率达78.95%，而C组实习医师对传统教学模式的满意率仅有36.84%，说明实习医师更乐于接受PBL结合可视喉镜进行气管插管的教学模式。G组实习医师的理论考核成绩高于C组实习医师，说明G组实习医师通过PBL模式下的自主学习对理论知识掌握更深刻。另外，G组实习医师在培训结束后使用普通喉镜进行气管插管术训练时表现得更加游刃有余，可能得益于研究期间经可视喉镜获得更为直观形象的解剖影像，对相关解剖结构印象深刻。

综上所述，对实习医师实施PBL结合可视喉镜进行气管插管术的教学模式，可使实习医师在短时间内掌握气管插管术的相关解剖知识及操作要点，在提高非困难气管插管成功率的同时减少相关并发症，有利于保障医疗安全，同时实习医師对该种新型教学模式满意度较高。

参考文献：

[1]Preeti B，Ashish A，Shriram G.Problem Based Learning （PBL） - An Effective Approach to Improve Learning Outcomes in Medical Teaching[J].Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr，2013，7（12）：2896-2897.

[2]刘华跃，嵇富海.CBL联合PBL教学模式在临床麻醉学教学中的应用[J].科技信息，2013（11）：6.

[3]马振华，马清涌，刘青光，等.PBL模式在普通外科教学实践中的应用[J].中国医学教育技术，2017，31（5）：592-594.

[4]缪心军，陈清，李勇，等.视频喉镜和普通喉镜在各级声门显露患者气管插管中应用的比较[J].第三军医大学学报，2014，36（16）：1745-1753.

[5]彭勉，张宗泽，陈畅，等.可视喉镜与传统喉镜在气管插管术教学中应用的比较[J].教育教学论坛，2016（2）：138-139.

[6]苌海华，林飞.可视化插管设备在急诊医学教学中的应用体会[J].微创医学，2015，10（2）：205-206.

[7]覃兴龙，杨小立，黄春柳.可视喉镜在临床住院医师规范化培训的教学应用[J].中国社区医师，2015，31（1）：162-165.

[8]俸如全.麻醉医学实践中PBL模式的作用分析[J].中国社区医师，2017（05）：168-169.

[9]饶竹青，顾凯，黄华兴，等.可视化在麻醉实习教学中应用的体会[J].教育教学论坛，2018（12）：227-228.

[10]方建勤，陆有明，郑建宇，等.HC可视喉镜在非麻醉专业住院医师气管插管中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2017，22（1）：20-22.

收稿日期：2018-6-18；修回日期：2018-7-5

编辑/钱洪飞