姜永红 薛 征 赵 鋆 姜之炎 肖 臻 彭汉梅 吕佳佳

(1 上海中医药大学附属龙华医院儿科，上海，200032； 2 上海市中医医院儿科，上海，200000； 3 上海中医药大学附属曙光医院儿科，上海，200000)

反复呼吸道感染(Recurrent Respiratory Tract Infection,RRTI)是指单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合征[1]。临床特点为反复发作，病程长，患儿常常是旧病初愈，新病又起，长期反复用药，不仅给社会和家长带来极大的经济负担，而且增加患儿成年后患慢性肺系疾病的可能性，严重影响小儿的身心健康及生长发育。RRTI儿童发病与先天禀赋、体质强弱等身体素质及饮食调护、生活环境等有关，其中“体质”是RRTI儿童发病的重要内因。体质学说是中医学理论的重要组成部分，疾病与体质具有相关性，体质的差异性影响了疾病的易感性及疾病发展过程中的倾向性。本研究对上海市RRTI儿童的体质分布进行调查，并对相关形成因素进行采集分析，以期干预调理，降低该病的发病率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年9月上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院和上海市中医医院门诊RRTI患儿369例。其中男201例，女168例。男女比例为1.2∶ 1。平均年龄(5.4±2.2)岁。1～3岁20例，>3～6岁228例，>6～14岁121例。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审核批准(伦理批号：2016LCSY067)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会儿科学会呼吸学组制定的《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》中RRTI的诊断标准[1]。见表1。

表1 RRTI判断条件(次∕年)

注：1)2次感染间隔时间7 d以上；2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能；但若RRTI是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3)确定次数需连续观察1年；4)反复肺炎是指1年内反复患肺炎2次，肺炎需由肺部体征和影像学证实，2次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变完全消失

1.2.2 小儿体质分类标准 参照马融教授提出的小儿体质分类标准，分为5型：平和质、气虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质[2]。

1)平和质：体形匀称，面色红润，精神状态平和，营养状态良好，双目有神，口唇红润，纳佳，寐安，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉平。

2)气虚质：平素面白气弱，语音低微，气短懒言，容易疲乏，肌肉松软不实，精神不振，易出汗，纳差，舌淡，苔薄白，脉弱。

3)阴虚质：手足心热、潮热盗汗，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，或苔花剥，脉细数。

4)痰湿质：形体虚胖，面色白，肌肉松软，喉中常有痰鸣，食欲较差，腹胀，便溏，舌苔厚，脉细濡。感冒易痰多难化，喜甜食、生冷，便溏或先硬后烂。

5)湿热质：面垢油光，口苦口臭，易生痤疮、湿疹，身重困倦，手足心热，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，睡眠不欲盖衣被，易汗出，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准 1)符合西医的诊断标准，年龄1～14岁；2)符合中医体质分型标准；3)家长知情同意，愿意配合调查者。

1.4 排除标准 1)原发性免疫缺陷病患者；2)先天性呼吸道畸形患者；3)合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发病患者；4)精神病患者；5)呼吸道感染急性发作期。

1.5 脱落与剔除标准 1)纳入后发现不符合纳入标准的病例；2)资料不全，无法分析者。

1.6 调查方法 在上海中医药大学附属龙华医院、曙光医院、上海市中医医院门诊联合开展上海市RRTI儿童的体质调查。经专家论证，设计儿童体质辨识问卷，在患儿家长知情同意的基础上，进行现场问卷调查，以得到全面的信息资料，后期整理，统计分析。

相关因素采集：1)出生情况：出生史(早产、足月产)，母亲生育年龄(适龄，低龄/超龄)；2)饮食：4个月以内喂养方式(母乳喂养、人工喂养)，饮食偏嗜(无偏嗜、甜、咸、辣、冷、热、油腻)；3)睡眠质量：良好，不良；4)住宿环境：装修/建筑工地；沿街；拥挤。

1.7 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，相关资料采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 体质分布 平和质52例，气虚质155例，阴虚质86例，痰湿质37例，湿热质39例。其中气虚质是RRTI患儿主要体质类型，占42.0%，其次是阴虚质(23.3%)，痰湿质与湿热质大致相等。不同年龄体质分布，气虚质1～3岁最多，阴虚质和痰湿质>6～14岁最多，湿热质>3～6岁最多。见表2、3。

2.3 体质相关因素

2.3.1 出生史对体质的影响 早产与足月儿体质分布无差异，出生史与体质无相关性(P>0.05)。见表4。

表2 不同性别体质分布[例(%)]

表3 不同年龄体质分布[例(%)]

表4 出生史对体质的影响[例(%)]

表5 母孕年龄对体质的影响[例(%)]

表6 母乳喂养对体质的影响[例(%)]

表7 饮食偏嗜对体质的影响[例(%)]

表8 睡眠质量对体质的影响[例(%)]

表9 住宿环境对体质的影响[例(%)]

2.3.2 母孕年龄对体质的影响 平和质、阴虚质适龄母亲生育的儿童多；气虚质、湿热质低龄或超龄母亲生育的儿童多。母孕年龄与体质有相关性(P<0.05)。见表5。

2.3.3 母乳喂养对体质的影响 平和质以母乳喂养儿多，阴虚质、湿热质以人工喂养儿多。喂养方式与体质相关(P<0.05)。见表6。

2.3.4 饮食偏嗜对体质的影响 从统计数据看，儿童喜甜食者最多。平和质饮食无偏嗜者多，除了甜食，气虚质、阴虚质、痰湿质均喜冷食者最多，湿热质喜油腻者最多。饮食偏嗜与体质相关(P<0.05)。见表7。

2.3.5 睡眠质量对体质的影响 平和质以睡眠良好者多，阴虚质和湿热质以睡眠不良者多。睡眠与体质相关(P<0.05)。见表8。

2.3.6 住宿环境对体质的影响 装修或靠近建筑工地与气虚质、阴虚质、湿热质形成有很强的相关性(P<0.05)。房子沿街与气虚质、阴虚质有很强的相关性(P<0.05)。住宿是否拥挤与体质无相关性(P>0.05)。见表9。

3 讨论

RRTI是儿童常见病、多发病，近年来本病的发病率逐年上升，据统计，我国儿童呼吸道感染占门诊患儿的60%，其中30%为RRTI[3]。因此，RRTI已成为困扰患儿、家长及医师的重要临床问题之一。RRTI不仅影响患儿和家长的生命质量，还会影响患儿的生长发育，加重家庭的经济负担。本研究显示，RRTI男女比例为1.2∶ 1，以>3～6岁的学龄前期儿童发病最多，可能与孩子3岁开始进入幼儿园，不适应有关。而随着年龄的增长，到6岁儿童免疫功能逐渐完善，RRTI的发病率下降。

临床研究显示，小儿RRTI是多种因素综合作用的结果。一些先天性疾病(先天性支气管肺发育不良、先天性心脏病等)及慢性疾病(贫血、肾病综合征、佝偻病、哮喘)等均可导致RRTI的发生。此外，滥用激素、抗生素等药物可降低机体抵抗力，导致免疫功能失调，增加呼吸道感染发生的概率。我们前期的研究显示，RRTI患儿存在细胞免疫和体液免疫的紊乱，免疫指标的变化与中医证候有一定的关系[4]。微量元素缺乏也是引起儿童RRTI的原因[5]。

中医认为，小儿RRTI是外因作用于内因的结果。所谓“正气存内，邪不可干”。体质因素是小儿RRTI发病的内因。《灵枢·逆顺肥瘦》中云:“婴儿者，其肉脆血少气弱”。明代万全的《育婴家秘·感冒四气》中有“人在气中，体之虚也，感则病矣……小儿失其调理，尤易感之，嫩弱故也”等论述，说明小儿气虚血弱，稍有护养失宜，则易发为感冒。

中医体质学说的雏形早在《黄帝内经》中就已形成，如“瘦人多火，肥人多痰”，最早提出“体质”二字的是温病大家叶天士。当代对体质学说研究逐渐重视，并形成相对独立的体系。王琦[6]将成人的体质分为平和型、气虚型、阴虚型、阳虚型、湿热型、痰湿型、气郁型、血瘀型、特禀型9种。由于儿童独特的生理病理特点有别于成人，故体质的分类亦与成人不同。马融等[2]将天津地区RRTI儿童体质分为5种：正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质。对于儿童体质的分型，文献报道有诸多论述。有的学者按照单一型分类，也有学者按照复合型分类，但尚未形成统一的共识。有关于RRTI儿童中医体质的Meta分析纳入了7项病例对照研究和8项横断面研究，RRTI患儿总计2 095例。气虚质占47%(28%～67%)、阴虚质占36(21%～51%)，湿热质24%(14%～35%)[7]。根据多年的临床观察，我们认为上海地区RRTI儿童的体质主要有5种：正常质、气虚质、阴虚质、湿热质、痰湿质。本研究显示，气虚质是RRTI患儿最常见的体质，其次是阴虚质，与文献分析一致。不同年龄段，气虚质幼儿期最多，湿热质学龄前期最多，阴虚质和痰湿质学龄期最多。

RRTI的关键在于预防，根据患儿体质的不同，分别加以调理，是“治未病”中未病先防，已病防复的具体体现，可增强抗病能力，降低呼吸道感染的复发率，缩短发病时间，减轻发病程度。研究体质相关因素对RRTI的预防具有重要意义。

对于儿童RRTI相关因素的分析，文献报道越来越多。杜侃等[8]对270例足月正常产并反复上呼吸道感染患儿进行问卷调查，Logistic回归分析表明，未按时添加维生素A+D、肉类蛋白类、蔬菜水果类及喜甜食、经常饮用煲汤是反复上呼吸道感染的危险因素。目前RRTI儿童偏颇体质的相关因素分析报道罕见。儿童体质既秉承于父母，又与后天有着重要的关系。其中，喂养史、饮食偏嗜、睡眠质量、生活环境等都对体质的形成起到了极大的作用。本研究发现，低龄或超龄孕母生育的儿童更容易出现偏颇体质。人工喂养较母乳喂养儿更易出现气虚质和阴虚质，从而增加RRTI的风险。

饮食无偏嗜更多平和质，RRTI患儿中大多喜甜食。对于体质分布，气虚质、阴虚质、痰湿质均喜冷食，湿热质多喜油腻。所谓五味入五脏，适度为补，过度则伤。甘味入脾，可健脾益气，然而过食则损伤脾气，影响运化水湿的功能，致痰湿内生。过食冷饮则会损伤阳气，形成气虚体质；阴虚体质常感五心烦热，故喜冷食；过食油腻肥甘，加重脾胃负担，易导致湿热内蕴。因此，饮食的偏嗜对RRTI患儿体质的形成有很强的关联。

睡眠质量不好，容易导致阴虚质和湿热质。考虑睡眠质量差一方面是因为阴虚阳浮，另一方面是因为小儿食积生湿热，“胃不和则卧不安”。

居住环境也是体质形成的重要因素，研究显示有装修或建筑工地的，房子沿街的容易出现气虚、阴虚的体质偏颇。

综上所述，体质的调理除了中药，母乳喂养、饮食均衡、按时充足的睡眠、适当的体育锻炼、干净的居住环境等都是防治儿童RRTI的重要环节。本研究纳入病例尚不够大样本，对免疫功能的分析因血液样本量太少，无法进行。后续的研究中，可继续增加样本量，并进一步丰富相关危险因素的调查，如既往史、过敏史、预防接种史等，为儿童RRTI的预防提供更全面的证据和资料。