郭广秀，戴素娟，张功亮

(赣州市人民医院 病理科，江西 赣州 341000)

1 临床资料

患者，女性，55岁，自诉2月前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，少量咳嗽，咳少量白痰，偶有双侧胸前区隐痛，无畏寒、发热，无心悸、咳血。外院CT提示左上肺团块影，双肺弥漫性间质性病变。既往史：17年前发现右侧颈部淋巴结肿大，当地考虑“淋巴结结核”，予中药及局部敷药等处理后治愈，未正规抗结核治疗。现我院就诊，入院后查体：T：36．2℃，双肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿性啰音，余无阳性体征。血气分析正常，抗结核抗体：可疑阳性。彩超提示：右侧锁骨上窝多发性淋巴结肿大（淋巴门结构消失），双颈部多发性淋巴结肿大。复查CT：左肺上叶实变，考虑感染可能，两肺间质性肺炎（图1）。血清肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）：149．62ng/ml（参考范围：不吸烟≤5．0，吸烟≤6．5ng/ml）升高，细胞角蛋白肺癌抗 原 （CYFRA21－1）：9．84ng/ml （ 参 考 范 围 ：0～3．30ng/ml）升高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）：16．43ug/L（参考范围：0～16．30ng/L）稍升高。 临床分析：患者肺部CT提示左肺上叶实变及双肺弥漫性病变，但患者无低氧血症，考虑双肺弥漫性病变为淋巴管病变，结合患者肿瘤标志物明显升高，考虑左上肺癌并淋巴管转移可能性大，拟行支气管镜检查。支气管镜表现：左主要支气管下段粘膜凹凸不平，见细小结节状突起，形如粟粒状，表面附着少量白色坏死物 （图2，3）。此处刷检涂片找癌细胞，找结核杆菌。同时钳取活检送病理。同时行肺泡灌洗，送检液基细胞学检查。

2 病理检查

支气管涂片（瑞氏染色）：镜下见大量癌细胞散在团状分布，细胞核大，核仁明显，胞浆较丰富，核偏心位；意见：查见腺癌细胞（图4）。肺泡灌洗液液基细胞学制片（巴氏染色）：镜下癌细胞丰富，满视野遍布整张涂片，团球状，桑葚状、腺泡状或梅花状排列（图5）。病理活检：支气管粘膜下癌细胞呈腺样分布（图6）。

图1 CT图像

图2 支气管镜图像

图3支气管镜图像

图4 支气管涂片（瑞氏×200）

图5 肺泡灌洗液液基细胞学制片（巴氏×400）

图6 病理活检图像（HE×200）

3 讨论

肺炎型肺癌 （pneumonic type lung carcinoma，PTLC），又称实变型肺癌，是指大体病理及影像学表现为非支气管阻塞性的弥漫性实质性浸润的肺肿瘤，常被误诊为炎症性病变，故称肺炎型肺癌[1]。肺炎型肺癌极易感染[2]，可以发生于任何的年龄段[3，4]。PTLC影像上分型属于弥漫型肺癌，可表现为单个、多个及双肺肺叶或肺段实变影。实变区充气支气管征是PTLC最常见的影像学表现，但支气管影明显僵直、行走扭曲，局部可呈串珠样改变[5]。实变区有时可见蜂窝征，即一个或多个大小不均的小蜂窝状或囊状透亮区[1]。有报道呈实变区周围可见小斑片、磨玻璃影，间质增厚及小结节影[6]。由于肿瘤细胞很少破坏肺的原有结构，原有的支气管完整保留，呈支气管充气征。实变肺组织中延伸、逐渐变细、管腔扩张的含气支气管提示肺炎型肺癌[7]。实变外周或远离实变的地方出现磨玻璃影说明腺癌细胞沿着肺泡隔鳞屑样生长，与腺泡腔缺乏充填有关[8]。本例复查CT：左肺上叶见大片实变影，增强扫描轻度强化，支气管走向不规则、略僵硬。双肺见多发网格状密度增高影，周边见多发小斑片、结节影。与文献报道相符。当然，PTLC的诊断需在肺部炎症性影像表现基础上获取病理确诊，方法有很多，如经皮肺穿、支气管刷片及活检、肺泡灌洗液液基细胞学检查等。此外PTLC常有血清CEA增高，可作为肺炎性肺癌早期筛查依据。肺泡灌洗液离心沉渣行细胞块检查，可进一步行EGFR，K-ras基因检测，为此类病人靶向治疗提供了可能[9，10]。

本例患者影像学表现是符合典型炎型肺癌的特征，支气管刷片、肺泡灌洗液液基细胞学检查均证实肺腺癌的诊断是明确的，支气管粘膜活检为腺癌，说明癌细胞已匍匐生长至支气管粘膜，尚未引起支气管阻塞征象，但支气管镜下已有粘膜凹凸不平，活检支持腺癌，所以对于治疗效果不好，不明原因的肺炎样病变，行支气管活检是有必要的。此外本例患者的细胞学涂片癌细胞的丰富程度及支气管镜下广泛的粟粒样改变让笔者甚为惊奇，这种粟粒样改变是否又与癌性淋巴管炎相关呢，还需进一步研究。