潘孟 俞渊 李敏朋 许斌 廖轲 范芳 潘壮 朱继业

广西中医药大学第一附属医院（南宁 530023）

肝胆管结石病是我国的常见病，由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。随着对肝内胆管结石认识的不断深入，临床上在该病的外科治疗上从过往单纯对症治疗逐渐发展为彻底性治疗［1］。基于肝内胆管结石患者病情的复杂性、患者个体的差异性，不能依赖某一种治疗手段，应灵活的采用多种方式进行个体化、多元化的综合治疗，用最科学的方法取得最满意的治疗效果［2］。我院自2014年8月以来采用多手段综合应用治疗肝胆管结石病，取得良好的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年8月至2016年12月90例Ⅱ型肝胆管结石患者，根据自愿原则，分成A、B、C 3个治疗组，A组行常规手术+胆道镜治疗；B组在A组基础上加用中药治疗；C组在B组基础上加用针灸治疗。90例患者中合并有结石性胆囊炎者76例，已行胆囊切除者14例。术前肝功能指标对比差异无统计学意义。患者男女比例及具体分型见表1、2。

1.2纳入标准严格按照2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝胆管结石病诊断治疗指南》中对肝胆管结石病的定义及分型标准［1］，根据患者临床症状、B超、CT、MRI等检查结果选择病例。排除标准：（1）肝内结石合并肝脓肿或急性重症胆管炎而行急诊手术者；（2）肝内胆管结石合并胆管癌者。本研究符合医学伦理委员会标准，治疗对象已经签署知情同意书。

表1 患者一般情况及肝胆管结石病分型Tab.1 general condition of patient and the type of hepatolithiasis 例

表2 术前肝功能比较Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

表2 术前肝功能比较Tab.2 Comparison of liver function before operation ±s

肝功能指标总胆红素（μmol/L）直接胆红素（μmol/L）碱性磷酸酶（U/L）谷氨酰转移酶（U/L）A组36.6±2.9 25.2±1.8 278±11 138±8 B组37.4±2.5 25.1±1.9 282±18 141±10 C组36.9±2.8 25.3±1.7 277±15 137±9 P值0.523 0.912 0.394 0.209

1.3治疗方法

1.3.1手术方法根据患者具体情况，科学设计手术方式。合并胆囊结石者先切除胆囊，肝内胆管结石手术处理方法有：（1）胆管切开取石术；（2）肝部分切除术：适用于Ⅱb型肝内胆管结石；（3）肝门部胆管狭窄修复重建术：适用于合并肝门部胆管狭窄者。

1.3.2胆道镜技术术中、术后合理应用胆道镜检查、胆道镜下液电碎石取石、胆道镜下胆道球囊扩张等技术。

1.3.3中药分型治疗根据证型，分为气滞型、湿热型及热毒型。治以疏肝利胆为主，辅以清热利湿，泻火解毒，气滞型应用清胆行气汤加减，湿热型应用清胆利湿汤加减，热毒型应用清胆泻火汤加减，每日1剂，手术进食后常规应用4周，观察疗效。

1.3.4针灸治疗取穴：以肝俞、胆俞、日月为主穴，阳陵泉、阴陵泉、胆囊点、太冲为辅穴。每天1次，每次30 min，每周3～4次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。与服用中药同步进行。

1.4研究方法将3组患者资料构成做对比，明确有可比性。观察3组患者术后胆道镜次数、治疗后结石取净率、1年内结石复发率、再手术率及疗效的差异。采用门诊及电话方式随访，患者术后1个月、6个月、1年复查肝功能及腹部彩色多普勒超声，超声检查发现结石者进一步以CT或MRCP确诊。

1.5疗效评价方法术后随访主要考察患者胆管炎反复发作情况。参照黄志强胆管炎症状评价标准［3］评定手术效果。优：术后生存质量好，未再复发胆管炎症；良：术后偶有症状复发（＜2次/年），不影响生活工作者；差：胆管炎反复发作，严重影响患者生活及工作等。

1.6统计学分析所得数据应用SPSS 23.0版统计学软件进行数据比较及分析。计量资料以表示，计量数据组内比较釆用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；患者计数资料比较采用χ2检验、秩和检验；相关分析采用两变量相关分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

3组患者均按要求完成治疗及随访。3组术后胆道镜次数，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后结石取净率、1年内结石复发率、再手术率及疗效评价比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月肝功能各项指标逐渐降至正常，术后1个月肝功能指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3～5。

表3 术后观察指标比较Tab.3 comparison of postoperative observation index

表4 疗效评价比较Tab.4 Comparison of efficacy evaluation 例

表5 术后1个月肝功能比较Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

表5 术后1个月肝功能比较Tab.5 Comparison of liver function 1 month after operation ±s

肝功能指标总胆红素（μmol/L）直接胆红素（μmol/L）碱性磷酸酶（U/L）谷氨酰转移酶（U/L）A组23.6±1.9 10.2±1.1 108±8 40±3 B组22.5±2.0 10.1±1.3 112±10 41±4 C组22.9±1.8 10.3±1.2 111±11 39±5 P值0.082 0.813 0.260 0.171

3 讨论

3.1术式的选择肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，其原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”。手术方法主要有4种：（1）胆管切开取石术；（2）肝部分切除术；（3）肝门部胆管狭窄修复重建术；（4）肝移植术［1］。根据指南推荐，治疗中应根据肝内胆管结石的数量、分布范围、胆管狭窄程度和部位、肝脏病理改变及患者全身情况来选择合理的手术方式，做到个体化治疗。

对于区域型肝胆管结石病，肝切除术达到去除病灶的目的，是最有效的治疗方法，无论是开腹或者腔镜，国内外的研究均表明效果良好［4⁃9］。但对双侧弥漫型肝胆管结石病，如果不对双侧病灶施行多处联合部分肝切除，而单纯行左肝叶切除，无法彻底清除肝内病灶，且右肝结石难以取出，无法取得良好的疗效［10］。

对于弥漫性肝内胆管结石，肝脏无萎缩⁃增生表现的时候（就是Ⅱa型肝胆管结石病），术式该如何选择？肝内胆管结石患者切除肝脏目的是去除病灶，如果没有明确病变的病灶，肝切除就没有达到这个目的。像这类型患者，要进行肝切除，因为肝内结石病灶弥漫，很难确定哪一部分应该切除或应该保留。因此这类型患者单纯切除某一段或叶并不能完全达到根治目的，而常常增加手术后胆瘘、肝衰等并发症的风险。对于这类型患者，笔者的做法通常是胆总管切开取石+T管引流，术中胆道镜取石；如术后残留结石则通过T管窦道胆道镜取尽结石。本研究中Ⅱa型肝胆管结石病63例，没有行肝切除，仅通过胆管切开探查+胆道镜取石，临床治疗效果令人满意。

3.2胆道镜的应用肝内胆管解剖复杂，弯曲多变，分叉较多，每一支胆管病变都可以引起结石。发生在肝内胆管的结石，在肝脏表面难以触摸到，也难以在肝表面切开取出，胆道镜的熟练应用可以解决很多肝内胆管问题。该手术具有直观性与灵活性，能够有效弥补传统手术局限性与盲目性，防止因为深度探查造成胆管出血与胆管损伤等症状，同时应用纤维胆管镜的取石手术，可以把肝内胆管结石术后的残石率降低［11］。

肝内胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是造成疾病再次复发的重要因素［12］。据统计［13］，有超过30%的肝胆管结石患者同时合并肝胆管狭窄，外科治疗肝胆管结石失败患者中，超过80%由肝胆管狭窄所引起。胆道镜下球囊扩张术可以很好地解决肝内胆管狭窄，对Ⅰ、Ⅱ级引流区域大的胆管狭窄，球囊扩张后建议放置塑料支架支撑，支撑时间原则上≥3个月。部分患者需要多次扩张。狭窄解除的标准是，开口边缘光滑锐利，黏膜无慢性炎症表现，胆汁流出通畅，颜色正常［14］。

笔者认为胆道镜就是肝胆外科医生的第三只眼睛，可以直视下操作，更容易发现结石，对取出结石发挥非常大的作用。笔者总结64例肝内胆管残留结石患者，经胆道镜取石后61例取净结石，2例取出大部分结石，取石成功率达98.4%［15］。术后胆道镜的优势为“直视，路径短，有窦道支撑，便于操作，并可反复多次和长期治疗”，这些优势使得术后取净肝内胆管结石成为了可能［16］。本研究中，胆道镜技术应用不可或缺，通过多次胆道镜取石，结石取净率可以达到91.1%。这得益于笔者充分认识到胆道镜在肝内胆管结石治疗中的作用，同时熟练掌握胆道镜下碎石取石、球囊扩张各种技术，从而得以解决更多的术后残余肝内胆管结石问题。也有学者应用硬质胆道镜治疗肝胆管结石，也可获得较好的疗效［17⁃19］。

3.3中医药的应用目前肝内胆管结石病治疗研究多局限在手术方面，在“防止复发”研究上相对较少，但肝内胆管结石病的难点往往就是预防复发，因为其成因不明，跟感染、生活环境、生活习惯及胆道畸形等有关，如何防止复发是个大难题。有不少学者通过尝试通过手术结合中医药的办法提高治疗效果。

周建林等［20］通过观察手术联用中药排石治疗285例肝胆管结石患者临床资料，发现中药利胆排石的机制有：（1）能促进胆管的推进机能；（2）调理肝脏疏泌胆汁和胆腑的通畅功能，使胆汁排泄通畅，降低胆汁沉结，防止砂石形成；（3）有较强的抑菌作用；（4）通过舒肝利胆、通下原理，有治疗残余结石和预防再发结石的作用。手术加中药利胆排石治疗肝胆管结石可以取长补短，手术可以解除梗阻和狭窄，中药可以舒肝利胆、通里攻下，去除结石形成的因素，两为互补。冯阳等［21］通过观察养肝抑石汤对胆道探查术后患者血清中ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBIL、DB 和胆汁中 TBA、TBIL、UCB、UCB%、SOD、LPO、Ca2+等指标的影响，结果表明养肝柔肝法能促进肝功能更快恢复，并且能抑制胆色素结石形成的趋势。刁永红等［22］通过观察电针配合中药治疗无症状肝内胆管结石的疗效。认为电针配合中药治疗无症状肝内胆管结石疗效肯定，较单用中药治疗有明显优势。

本研究中，术后胆道镜次数差异有统计学意义（P＜0.05），说明应用中药及针灸治疗后，可能有利结石的排出，从而减轻了取石的难度。在治疗后结石取净例数、1年内结石复发率例数、再手术例数及疗效比较差异无统计学意义（均P＞0.05），但从结果可以看出B、C两组术后取净例数、疗效为优例数比A组好，1年内结石复发例数B、C两组均为0，说明多手段治疗是有效的。差异无统计学意义，考虑与本研究观察的例数不足有关，待增加治疗数，进一步观察总结。C组与B组治疗效果相当，考虑可能与针灸手法对效果影响较大，针刺可以增强肝脏分泌和胆囊、胆管的收缩力，从而促使胆汁排出，冲出结石，本研究中患者均为切除胆囊，是否影响针灸效果尚不明确。

笔者利用手术及胆道镜治疗“去除病灶，取尽结石，纠正狭窄”，解决了胆道梗阻，“通畅胆流”的前提下，再采用中药及针灸治疗方法，利用中药的利胆排石、改变胆汁性状及影响胆道动力作用，“防治复发”，使得肝内胆管结石通过多手段综合治疗得到较为满意的效果。但本研究观察的病例数量不多，以及随访观察的时间尚不足，有待增加治疗数量，进一步观察研究及总结。