程田 唐振林

四川省医学科学院·四川省人民医院核医学科（成都 610072）

甲状腺结节多无明显症状和体征，临床上对其性质判断有一定难度。针刺细胞学检查是术前鉴别甲状腺结节良恶性的主要方法，但有一定误诊率。甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobu⁃lin antibody，TgAb）作为甲状腺自身抗体，多应用于甲状腺良性疾病的诊疗，在甲状腺癌上的应用不多。胸苷激酶1（thymidine kinase 1，TK1）是肿瘤细胞增殖指标，在多种恶性肿瘤中高表达，但与甲状腺癌的研究很少。本研究通过检测甲状腺结节患者血清TK1、TPOAb和TgAb的水平，应用Logistic回归分析和ROC曲线等方法，探讨它们在鉴别甲状腺结节性质中的价值。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2015年10月至2018年4月四川省人民医院甲状腺结节初治患者为研究对象，结节性质以术后病理诊断为准，未手术者参考针刺细胞学结果，排除合并其他肿瘤以及严重器质病变者。甲状腺恶性结节患者132例（乳头状癌106例，滤泡状癌11例，髓样癌7例，未分化癌6例，其他2例），男46例，女86例，24.3～66.4岁，中位值46.5岁；甲状腺良性结节患者144例（腺肿38例，腺瘤63例，炎性19例，囊肿18例，其他6例），男41例，女103例，20.1～64.7岁，中位值43.8岁。健康体检者50例为对照，男25例，女25例，23.2～61.8岁，中位值44.9岁。

1.2标本采集与处理采集术前或针刺细胞学检查前患者以及对照者空腹静脉血3 mL，3 000 r/min离心5 min分出血清，3 h内检测或置于-20℃保存，1周内检测。

1.3TK1、TPOAb和TgAb的检测应用酶免疫点印迹化学发光法检测TK1，化学发光免疫分析法检测TPOAb和TgAb，分别采用华瑞同康公司CIS⁃2数字成像分析仪及其试剂盒，安图公司A2000化学发光分析仪及其试剂盒。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0进行数据分析。计量资料为正态分布的以均数±标准差表示，组间比较用方差分析；非正态分布的以中位数（四分位间距）表示，组间比较用Kruskal⁃WallisH检验；计数资料采用卡方检验。多因素联合分析采用Logistic回归分析并建模。ROC曲线下面积（AUC）比较用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1甲状腺结节恶性组、良性组以及健康对照组TK1、TPOAb和TgAb水平的比较甲状腺结节恶性组血清TK1、TPOAb和TgAb的水平较良性组以及健康对照组明显增高（P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺结节恶性组、良性组以及健康对照组TK1、TPOAb和TgAb水平的比较Tab.1 TK1，TPOAb and TgAb levels were compared among malignant，benign thyroid nodules patients and healthy

2.2TK1、TPOAb和TgAb的Logistic回归分析单因素回归分析显示，TK1、TPOAb和TgAb单项检测与甲状腺结节良恶性相关（P＜0.05），可纳入多因素联合回归分析；联检的回归模型：logit（Y）=-3.606+3.769XTK1-0.304XTPOAb+0.027XT⁃gAb（Y为联检的阳性预期值），见表2。

表2 TK1、TPOAb和TgAb的Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of TK1，TPOAb and TgAb

2.3TK1、TPOAb和TgAb以及联检阳性预期值Y的ROC曲线分析和诊断效能比较将单项和联检的阳性预期值Y作ROC曲线（图1），以最大约登指数确定Cut⁃off值并比较诊断效能：单项TK1、TPOAb和TgAb的Cut⁃off值分别为2.65 pmol/L、28.63 IU/mL和96.12 IU/mL；TK1的特异性、诊断符合率和AUC高于TPOAb和TgAb（P＜0.05）；Y的Cut⁃off值为 0.683，在灵敏度、特异性、诊断符合率以及AUC均高于单项（P＜0.05）。见表3。

表3 TK1、TPOAb和TgAb单项检测和联检诊断效能的比较Tab.3 Comparison of the diagnostic efficacy of TK1，TPOAb and TgAb in single test and combined test %

图1 TK1、TPOAb、TgAb和联检阳性预期值Y的ROC曲线Fig.1 The ROC curves of TK1，TPOAb，TgAb and positive expected value（Y）of combined test

3 讨论

甲状腺结节常无明显症状和体征，在健康人群中检出率达20%～67%，其中恶性结节占5%～15%［1］。目前，影像学介导下的针刺细胞学检查是术前鉴别甲状腺结节性质的最佳方法，但该检查影响因素多，仍有10%～30%不能确诊［2］，故临床上仍需要其他手段辅助判断。TPOAb和TgAb是抗甲状腺的自身抗体，在桥本氏甲状腺炎、Graves等的诊疗中应用较多［3-4］，但在鉴别甲状腺结节性质上报导较少［5］。TK1是新近发现的肿瘤标记物，在肝癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤患者血清中明显升高［6-9］，但与甲状腺癌的相关研究不多。

本研究结果显示：甲状腺结节恶性组TK1、TPOAb和TgAb水平明显高于良性组和健康对照组，提示三者在鉴别甲状腺结节性质中都有价值。TK1位于细胞质内，参与嘧啶代谢，是公认的细胞异常增殖标记物［10-11］。正常细胞增殖受控，TK1含量低；肿瘤细胞异常增殖，胞内TK1含量高，当肿瘤细胞受损或坏死释放入血后，可导致血清TK1水平升高，这可能是甲状腺癌患者血清TK1高水平的原因。TPOAb和TgAb作为自身抗体分别针对甲状腺过氧化物酶（TPO）和甲状腺球蛋白（Tg）。当甲状腺滤泡细胞受损时，TPO和Tg向滤泡外周漏出，诱发机体产生TgAb和TPOAb。甲状腺癌存在上述病理过程，因此血清中可测得高水平的TPOAb和TgAb。

本研究应用了Logistic回归分析和ROC曲线等方法。回归分析平衡了各单项检测的优劣，直观地预测个体患病的概率［12］；ROC曲线可评价检测的灵敏度、特异性和准确性等。本研究结果显示：单项中TK1在特异性、诊断符合率以及AUC上高于TPOAb和TgAb，说明TK1在鉴别甲状腺结节性质上优于TPOAb和TgAb。三者联检对灵敏度、特异性、诊断符合率和AUC提高明显，提示联检在漏诊率，误诊率，准确性等方面存在优势。联检阳性预期值的Cut⁃off值为0.683，当患者阳性预期值≥0.683时，预判为恶性结节；反之，预判为良性结节，可为临床判断甲状腺结节性质提供线索。

综上所述，在鉴别甲状腺结节良恶性上，TK1优于TPOAb和TgAb，三者联检提高了诊断效能，因此联检对鉴别甲状腺结节性质的价值更大。由于本研究病例数较少，回归分析对联检阳性预期值估算有一定偏差［13］，还需增加病例数进一步研究。