张晓东 王惠铭 齐 姣 尚 颖 温 晶

河北省保定市第二医院麻醉科，河北保定 071000

耳鼻喉手术一般用时较短，对咽喉部的神经及肌肉会产生较强刺激，因此麻醉过程中的血流动力学变化至关重要，要求术毕麻醉苏醒快速且彻底[1-3]。因此，寻找适合耳鼻喉手术的理想的麻醉术式十分重要。肌松药是全身麻醉的基础性药物，依据作用机制可分为非去极化肌松药和去极化肌松药两大类。去极化类肌松药琥珀胆碱起效时间短、肌松效能强、作用时间迅速、作用消除快，但肌痛及高钾血症等术后不良反应较普遍，现临床应用较少[4-5]。米库氯铵是目前临床上最短效的高选择性非去极化肌松药，起效快、作用时间短、患者恢复快、无药物蓄积、副作用少[6-7]。目前，短效的非去极化肌松药米库氯铵在耳鼻喉等短小手术中的应用较少，本文通过比较米库氯铵与顺苯磺酸阿曲库铵在麻醉过程中的效果，观察其血流动力学变化，探讨其在耳鼻喉短小手术中的应用，以期为临床麻醉医师提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月~2018年1月保定市第二医院拟行全身麻醉下耳鼻喉手术的患者80例，其中男42例，女38例；年龄29~62岁，体重指数22.5~25.7 kg/m2，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。将80例患者按照随机数字表法分为米库氯铵组（观察组）和顺苯磺酸阿曲库铵组（对照组），每组各40例。其中观察组男22例，女 18例，年龄 29~60岁，体重指数 22.7~25.4 kg/m2；对照组男20例，女20例，年龄30~62岁，体重指数22.5~25.7 kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①身体一般状态良好；②术前酸碱平衡及水、电解质稳定；③患者均知情同意并签署手术麻醉知情同意书。排除标准：①有影响神经肌肉功能的疾病；②严重心肺疾病功能障碍；③肝肾功能异常；④智力障碍；⑤有药物过敏史、高血压、糖尿病史。

1.2 方法

患者入室后，先行常规的麻醉诱导，术前30 min静脉注射1~2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20030200，批号：20161102），1~2 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，批号：17092213），0.05~0.10 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，批号：20161205）。待患者意识消失后开始定标，开启闭环肌松注射系统，经闭环肌松注射系统给予肌松药，对照组为顺苯磺酸阿曲库铵[东英（江苏）药业有限公司，国药准字 H20060927，批号：20161018]诱导剂量 0.15mg/kg，维持速度 0.1 mg/（kg·h），观察组为米库氯铵（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.，批号：20161212）诱导剂量 0.2 mg/kg，维持速度 0.15 mg/（kg·h），待达到最大抑制时经口气管插管，成功后连接麻醉机，设定潮气量为8 mL/kg、呼吸频率为12次/min、吸呼比为1∶2。手术结束前20 min停止吸入。保证血流动力学及心肺功能指标波动平稳，肌肉松弛，无明显躁动。拔管时机为患者意识、咳嗽、吞咽、呼吸功能等均恢复。两组术后均不用肌松拮抗药。

1.3 监测及评价指标

1.3.1 监测仪器分别连续监测记录患者入室（T1）、麻醉诱导即刻（T2）、插管（T3）、手术结束（T4）、意识恢复（T5）、拔管（T6）、出室（T7）7 个时间点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2），分析其血流动力学变化情况。

1.3.2 记录两组患者上述7个时间点的脑电双频指数（BIS）值及 4 个成串刺激（TOF）值。

1.3.3 记录患者恢复自主时间、睁眼时间、拔管时间以及从手术麻醉开始至拔管后1 h，两组患者躁动的发生情况及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，多各时间点组内比较采用重复测量方差分析，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学变化情况

两组患者T1~T7不同时间点MAP、HR、SpO2值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 与本组 T1、T2时间点比较，对照组 T5、T6、T7及观察组 T7的 SpO2水平均下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学变化情况比较（±s）

表1 两组患者不同时间点血流动力学变化情况比较（±s）

注：与本组T1时间点比较，*P<0.05；与本组T2时间点比较，#P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：脉搏氧饱和度

组别 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）对照组（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值103.2±9.4 100.9±7.2 115.4±6.0 109.6±9.1 113.5±8.1 117.6±7.7 109.0±6.5 1.022>0.05 82.4±7.3 79.8±8.4 74.5±6.2 70.4±8.0 82.6±5.2 87.5±3.9 82.7±4.7 1.415>0.05 97.7±11.2 98.2±10.3 99.6±14.5 99.5±10.0 94.1±17.6*#95.0±13.5*#93.0±16.7*#6.017<0.05观察组（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值102.6±10.3 101.0±12.0 112.9±9.6 105.1±7.6 114.2±8.9 118.2±10.4 110.4±12.6 1.045>0.05 83.5±9.1 80.2±10.6 75.4±11.0 70.5±9.4 83.6±7.6 86.7±8.1 82.5±9.5 1.794>0.05 96.7±11.9 98.1±10.8 99.8±10.3 99.9±11.4 98.4±9.5 96.3±9.7 95.4±7.7*#1.323>0.05

2.2 两组患者不同时间点BIS及TOF值变化情况

与对照组同期比较，观察组T4、T7两个时间点BIS 值升高，T4、T5、T6、T7四个时间点 TOF 值升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。其他时间点的BIS及TOF值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与本组T1、T2时间点比较，对照组 T4、T5、T6、T7及观察组 T4、T5、T6的 TOF 值下降，两组 T3、T4、T5的 BIS 值降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组恢复及并发症发生情况

观察组恢复自主时间、睁眼时间、拔管时间短于对照组，拔管后躁动发生率和并发症率低对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

耳鼻喉手术的范围涉及头面部，其结构较为复杂，对手术精细化程度的要求较高，而耳鼻喉手术麻醉是保证手术成功的关键之一，麻醉不能过浅或过深，应选择合适的麻醉方式对其行手术麻醉，在结合患者身体和心理状况的同时，既要考虑血流动力学等方面的平稳，又要重视麻醉效果[8-11]。另外，由于气管插管及手术等操作伴有不同的麻醉及肌肉松弛程度，术后必然遗留神经肌肉阻滞，给手术麻醉带来风险，因此术后实时监测麻醉深度及肌松状况十分必要[12]。

米库氯铵是人工合成的双季铵化合物，自身有两个酯键，起效较快[13-15]，它能够用来2 min内快速诱导插管[15]，停药后患者可在较短时间内自然恢复肌张力。本研究两组患者T1~T7不同时间点 MAP、HR、SpO2值的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示米库氯铵及顺苯磺酸阿曲库铵在耳鼻喉手术患者中，其组胺释放效应不足以对血流动力学相关指标有影响。与对照组比较，观察组T4、T7两个时间点BIS值升高，T4、T5、T6、T7四个时间点 TOF 值升高，差异均有统计学意义（P<0.05），提示观察组起效较对照组快，在接近手术结束时有利于减低麻醉深度。观察组恢复自主时间、睁眼时间、拔管时间均较对照组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05），提示观察组术后肌肉收缩功能的恢复较对照组变快。

表2 两组患者不同时间点BIS及TOF值变化情况（±s）

表2 两组患者不同时间点BIS及TOF值变化情况（±s）

注：与本组T1时间点比较，#P<0.05；与本组T2时间点比较，△P<0.05；与对照组同期比较，*P<0.05。BIS：脑电双频指数；TOF：4个成串刺激

组别 BIS TOF对照组（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值97.3±10.0 95.1±7.8 50.4±6.2#△73.6±9.4#△83.1±8.9#△87.9±7.2 91.0±6.8 4.157>0.05 99.3±12.7 99.1±11.3 0 25.1±4.0#△60.7±4.5#△80.8±3.7#△84.3±8.6#△9.415<0.05观察组（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值96.6±11.4 95.0±10.9 45.9±9.4#△81.5±7.8#△*84.1±8.0#△88.9±10.3 96.1±12.7*6.456<0.05 99.5±12.4 99.2±4.7 0 36.7±8.3#△*79.8±2.5#△*90.5±7.7#△*99.5±6.4*7.364<0.05

表3 两组患者恢复及并发症发生情况

有研究[16-20]显示，米库氯铵的神经毒性较小，甚至低于阿曲库铵，且不会引发恶心高热。本研究从手术麻醉开始至拔管后时间段，观察组患者拔管后躁动及并发症发生率均低于对照组，并发症主要为皮肤潮红或皮疹、恶心呕吐、肌松残余，提示米库氯铵较顺式苯磺酸阿曲库铵，发生术后呼吸功能不全的风险明显下降。同时，减少苏醒期及苏醒后残余肌松情况的发生，对患者术后精神及躯体的双重恢复均发挥积极作用。

综上所述，与顺苯磺酸阿曲库铵比较，米库氯铵在围术期麻醉起效迅速，诱导时间短，术后肌肉收缩功能恢复快，无神经肌肉阻滞的蓄积作用，术后肌松残余少，而且不良反应轻微，更适合应用于手术时间短小的耳鼻喉手术，安全有效，值得临床上推广。