徐春泉 周翠 陈栎江 孙瑶 吴庆

患者男，50岁。因“10d前出现排尿不适”于2017年9月6日收住我院。患者10d前出现排尿不适，轻度尿频、尿急，偶有尿痛，有排尿后不尽感。门诊查尿常规示尿白细胞250个/μl，予抗感染治疗后无明显好转，1d前复查尿常规示尿白细胞1 300个/μl，为进一步治疗以“泌尿道感染”收住入院。患者有继发性肺结核、结核性胸膜炎（右侧）病史4年，现已治愈；肾移植术后3年，肝功能异常病史2年余，否认糖尿病史、肝炎病史和食物、药物过敏史。入院查体：体温36.1℃，心率 80次 /min，呼吸 20次 /min，血压99/62mmHg。神志清，精神可，慢性病容，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率80次/min，律齐，心音正常，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移植肾无肿胀压痛。双下肢无压陷性浮肿。患者入院后完善相关辅助检查：其中尿常规分析示红细胞 2 450个/μl，白细胞1 300个/μl，尿蛋白++。血常规分析示白细胞9.85×109/L，中性粒百分数0.801，血红蛋白155g/L，血小板 128×109/L。生化常规：肌酐（酶法）103μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶44U/L，丙氨酸氨基转移酶58U/L，尿酸 420μmol/L，尿素氮 6.8mmol/L。他克莫司（FK506）浓度 3.956ng/ml；降钙素原0.068ng/ml；痰结核菌涂片（3次）阴性；尿液抗酸杆菌涂片未检到抗酸杆菌；肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸菌检测结核菌涂片阴性；T-spot结果阴性；GM试验曲霉菌抗原阴性。B超检查示：慢性肾病，两肾萎缩，膀胱壁赘生物，肿瘤待排，移植肾无明显异常发现。颅内CT平扫未见明显异常，两侧上颌窦炎症，胸部CT检查示两肺多发感染伴右肺中叶空洞形成，两肺肺气肿；腹部CT检查示两肾萎缩。支气管镜可视范围未见明显异常。予他克莫司（FK506）+RS61443（MMF）+ 甲基强的松龙（MP）免疫抑制，双环醇、利加隆保肝治疗，予可乐必妥针0.5g静脉滴注1d/次，抗感染。尿路感染症状未得到明显改善。送检尿培养及肺泡灌洗液培养：疑似马尔尼菲蓝状菌（PM），经测序鉴定为PM。其镜下形态及双相型菌落见插页图1-4。考虑肺部真菌感染，以伏立康唑针抗感染治疗。复查胸部CT较前无明显缓解，后患者出现肾功能不全，肌酐升高，改用伏立康唑片抗感染治疗，患者排尿不适缓解，尿白细胞明显减少，出院后继续服用伏立康唑片0.2g口服2次/d完成4个月抗真菌治疗。复查胸部CT较前明显缓解。

图1 尿液标本直接革兰染色（细胞内可见卵圆形孢子）

图2 培养菌落乳酸芬棉兰染色（显微镜下压片形状如花，为特有的帚状枝）

图3 SDA35度培养9d菌落（酵母相）

图4 PDA35度培养9d菌（霉菌相）

讨论PM是青霉菌中唯一的呈温度双相型的致病菌，本菌主要感染免疫缺陷或免疫功能抑制者，尤其是HIV患者[1-2]。但关于PM感染的HIV阴性患者报道不多，尿液中检出该菌的报道国内尚未见报道。PM是迄今为止所发现唯一能使人类致病的双相青霉菌，容易感染免疫抑制、免疫功能低下或缺陷者，尤其是HIV患者，也可感染HIV阴性者。有研究报道，在HIV阴性者中，大部分患者合并免疫受损的基础疾病，或长期接受免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素等药物治疗，少部分患者存在免疫功能低下[3]。该患者为肾移植术后患者，使用免疫抑制剂治疗，具有PM感染易感因素。患者因排尿不适就诊，尿液中检出PM，曾有文献报道，HIV患者尿液中检出该菌，但HIV阴性者未见报道尿液中检出PM[4]。

马尔尼菲蓝状菌病（PSM）是由PM引起的一种少见的机会性真菌感染，常见于东南亚地区，我国以广东、广西及香港多发。人感染PM的途径目前还不明确，一般认为最初通过患者吸入导致PM分生孢子与肺部基底膜的层粘连蛋白发生黏附使PM分生孢子与呼吸道紧密结合引起呼吸道、肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染。马尔尼菲青霉病临床表现缺乏特异性[5-6]，该患者病初表现为尿路感染症状，临床初诊为细菌感染，给予可乐必妥针0.5g静脉滴注1次/d抗感染，治疗效果不佳；患者有继发性肺结核，结核性胸膜炎（右侧）病史4年，考虑结核复发，但痰结核菌涂片阴性，尿液抗酸杆菌涂片未检到抗酸杆菌，肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸菌检测阴性，T-spot结果阴性。检查结果不支持结核复发。

PM的形态学特征和培养特征具有特异性，经瑞氏染色后显微镜下可见圆形或椭圆形菌体，多有横隔，位于吞噬细胞内[7]。PM感染诊断标准是微生物培养。该患者尿液标本和肺泡灌洗液标本中检出的真菌镜下形态和培养特性均符合PM特征，经测序：该真菌为PM。

该患者肾移植状态，免疫抑制治疗中，自身抵抗力差，表现为播散性PSM，若未及时得到诊治，临床预后差，早期应用敏感的抗真菌药物治疗，可被治愈，两性霉素B和伊曲康唑是治疗播散性PSM的首选药物，有文献报道[8-10]，用伏立康唑治疗PSM取得较理想的治疗效果。该患者确证后予以4个月抗真菌治疗，最终治愈。PSM临床表现复杂多样，容易误诊及漏诊，对于抗生素治疗无效。临床医生应警惕本病，尽快行相关病原学检查，争取尽快明确与及时治疗，从而降低病死率。