田杰祥 刘海涛 王钢 郭鸿玲 王佳 王涛 王丽琴 杨芳 刘海龙

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一种累及多系统的自身免疫性疾病[1]，其主要临床表现为滑膜炎和关节结构损伤，同时可伴血管疾病、骨量减少及骨质疏松等[2]。而骨质疏松是自身免疫性疾病的常见并发症之一[3]，本病如不予重视，在疾病的早期可降低患者活动度，还可影响患者的生活质量，晚期可导致患者脊柱椎体压缩性骨折、损害神经功能、关节畸形致残等严重并发症，甚至危及生命[4]，目前传统的抗风湿药物治疗能一定程度上缓解患者的临床症状，减轻疼痛，却无法改善骨质疏松的进展和对关节的损害，而以补肾通络方为代表的骨痨愈康丸具有补益肝肾、活血通络、强筋健骨的功效，临床研究可以改善骨代谢，纠正骨质疏松，缓解关节破坏。近年来开始逐渐应用于类风湿关节炎合并骨质疏松患者的临床治疗中，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2016年1月至2017年10月在甘肃中医药大学附属医院风湿骨病科诊治的80例类风湿关节炎合并骨质疏松的患者，按照随机数字表分为治疗组和对照组，各40例。治疗组40例中，女性患者35例，男性患者5例；年龄52～78岁，平均年龄(61.4±7.0)岁；病程5～25年，平均(8.8±3.9)年。对照组40例中，女性患者37例，男性患者3例；年龄50～76岁，平均年龄(59.7±7.2)岁；病程3～25年，平均(8.4±2.9)年。本次研究在我院伦理委员会批准下实施，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

入组患者均符合2010年美国风湿病学会(ACR) 联合欧洲抗风湿联盟制定的RA分类标准和世界卫生组织推荐的骨质疏松诊断标准[5]。

1.3 排除标准

①不符合纳入标准和诊断标准的患者；②合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；③有外伤病史者；④3个月内激素治疗者；⑤正在接受可能影响本研究效应指标观测的其他相关治疗患者；⑥同时患有骨结核、骨肿瘤、以及对补肾通络药物过敏者；⑦疾病处于严重活动期或关节破坏严重者；⑧患者已明确或怀疑为甲旁亢、慢性肾病、糖尿病等可能影响骨代谢的药物者。

1.4 剔除标准

①未按规定用药或资料不全影响疗效或安全性判断者；②自行退出者或中断治疗者。

1.5 方法

对照组：患者给予甲氨蝶呤(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)， 每周1 次，10 mg/次，口服维D钙咀嚼片(美国安士制药有限公司,每粒含碳酸钙0.75 g，相当于钙300 mg，维生素D 3100 IU)，每日1 次，2 粒/次；治疗组：患者在上述药物基础上口服补肾通络代表方骨痨愈康丸(甘肃省食品药品管理局批准生产，批准文号：甘药制字ZI200222)，每日 3 次，每次1.2 g。治疗周期均为6个月。

1.6 观察指标

在治疗前后观察患者的临床症状及体征变化情况，检测患者的骨代谢指标、炎症指标以及骨密度的变化情况。

1.6.1骨代谢指标及炎症指标测定：测定患者治疗前后骨代谢指标及炎症指标。研究对象均空腹抽取肘静脉血3 mL，注入非抗凝的离心管中，静置1～2 h后离心，取血清检测。采用全自动生化分析仪检测血钙、磷浓度，碱性磷酸酶(ALP)采用免疫比浊法定量检测，其阳性结果为>8.2 mg/L；血沉采用魏氏法检测，参考值阳性男>15 mm/h，女>20 mm/h。

1.6.2骨密度(BMD) 检测: 采用双能X线测定仪(DXA) 对两组患者的腰椎正位L1-L4进行检测。

1.6.3临床症状及体征变化情况: 分别在治疗前后观察患者的关节压痛指数、晨僵时间、关节功能指数、关节肿胀指数、HAQ等。

1.7 统计学处理

采用SPSS20.0系统软件进行统计学分析，用χ2检验对计数资料进行统计，用均数±标准差对计量资料进行统计，t检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组均有较好的治疗作用，治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为70%，治疗组明显优于对照组；经SPSS 20.0统计软件计算得出P=0.041<0.05，两组比较差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(例/%)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups (n/ %)

2.2 两组患者治疗前后骨代谢指标比较

两组患者治疗后Ca、P、ALP均明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者治疗前后骨代谢指标比较Table 2 Comparison of bone Metabolism Indexes before and after treatment in

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.3 两组患者治疗前后炎症指标比较

两组患者治疗后ESR、CRP均明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者治疗前后炎症指标比较Table 3 Comparison of inflammatory markers before and

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.4 两组患者治疗前后临床症状改善情况比较

两组患者治疗后关节压痛指数、关节肿胀指数、关节功能指数、晨僵时间、HAQ积分均明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4和表5。

2.5 两组患者治疗前后骨密度变化

两组患者治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表4 两组患者关节临床症状改善情况比较Table 4 Comparison of clinical symptoms of joint between the two

注：与治疗前比较，*P<0.05。

表5 两组患者临床症状改善情况及健康评估问卷评分比较Table 5 Comparison of clinical symptom improvement and health assessment questionnaire scores between

注：与治疗前比较，*P<0.05。

表6 两组治疗前后骨密度变化(g/cm2)Table 6 Changes of bone mineral density before and after treatment in both groups(g/cm2)

注：与对照组比较，*P=0.038<0.05。

3 讨论

RA是一种主要以滑膜炎为病理特征最终导致关节畸形与活动功能障碍的自身免疫性疾病，我国的患病率为0.32%～0.36%[6]，是风湿科的常见病，多发病。本病除疾病本身因素易造成骨量丢失外，还有长期服用激素和不规范用药及合并症等多种原发和继发因素进一步加重骨量丢失，引起骨质疏松，严重者导致骨折。目前国外的研究早已证实RA患者中存在较高的OP发生率，国外学者临床研究表明其发生率是正常人的2倍[7]。RA患者往往注重类风湿关节炎本身的变化，特别是关节和疼痛的症状，低估骨质疏松的风险，直到骨质疏松程度已较严重或骨折时才发觉，治疗较为棘手，因此，美国风湿病协会在 2002 年的类风湿关节炎治疗指南中，明确指出需对类风湿关节炎患者进行常规骨质疏松治疗，这才逐步引起关注，对于类风湿关节炎合并骨质疏松患者，临床治疗的过程中以往大多选择应用非甾类抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂以及糖皮质激素等，上述药物在治疗中可以发挥出消炎镇痛和控制病情的作用，但无法改善患者骨质疏松的症状[8]，而中医药联合免疫抑制剂治疗类风湿关节炎合并骨质疏松显示出独特的优势，在甲氨蝶呤控制类风湿关节炎病情的基础上，联合补肾通络方可以改善骨代谢，抑制炎症，明显提高疗效，克服了单纯利用中药所导致的类风湿关节炎病情反复，甚至骨质破坏，贻误病情。研究结果也显示补肾通络方联合甲氨蝶呤对类风湿关节炎合并骨质疏松有治疗作用。

类风湿关节炎属于中医“尫痹”范畴，娄多峰[9]认为，正虚、邪侵和痰瘀是RA的病因病机，本病以肾虚为本，血瘀为标。因此，以补肾通络方为代表的骨痨愈康丸在治疗类风湿关节炎合并骨质疏松有较好的疗效，现代研究表明骨矿含量与肾气的盛衰密切相关，其随年龄增长呈阶段性变化规律与内经中所载肾中精气盛衰的变化有着惊人的一致性，证实“肾藏精，主骨生髓”的科学性，同时印证了古代医家对于痹病从肾论治的正确性。而全身性骨痛的原因可能是骨质疏松后负荷过重致残存骨小梁断裂骨折，血窦损伤造成骨内瘀血后骨内压升高，气滞血瘀，不通则痛，由此可见血瘀是骨痛的重要因素[10]。以补肾通络方为主的方药中现代研究发现：熟地黄提取物能提高成骨细胞的增殖及碱性磷酸酶的活性，抑制破骨细胞的生成及溶骨活性，改善如5-轻色胺、去甲肾上腺素等内分泌生化指标，修复骨质结构，增加骨密度，提高钙、磷含量，纠正骨代谢紊乱[11]。杜仲在《医学启源》：“其用壮筋骨，及足弱无力行。”对骨质疏松症所致的腰膝酸痛、痿软无力等具有良效。现代研究证实：杜仲乙醇提取物物可以提高去势大鼠的血清雌激素水平，增加骨密度，同时还可降低炎症因子含量；牛膝、川芎、骨碎补等活血化瘀中药可以改善微循环及血液流变学。实验证实：牛膝总皂苷能显著改善骨质疏松模型大鼠的骨代谢状况，骨碎补具有类雌激素作用，可增加骨小梁的骨量，增强骨连接，抑制绝经后骨质疏松的高转换状态[12]。补充钙剂为抗骨质疏松的基本措施之一，可以有效缓解负钙平衡。本研究证明单纯服用维D钙并不能有效改善骨密度，与多位学者的研究结果一致，本文所选的两组患者经过治疗后，治疗组的总有效率90%，对照组70%，这就说明类风湿关节炎合并骨质疏松患者运用补肾通络方药联合甲氨蝶呤的临床疗效优于对照组，治疗后和治疗前相比，对照组能够明显改善临床患者的临床症状，经过治疗后患者的钙磷代谢及骨密度指标也明显提高，这与其补肾通络方药的成分及药理作用密不可分。

综上所述，补肾通络方药联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎合并骨质疏松的患者临床效果显著，能够明显改善患者的临床症状，抑制炎症指标，增加骨密度，很好的调节骨代谢，应在临床上推广使用。