徐园园 卢学超 解其华 魏迎凤 王春华 张小丽

南通大学附属第三人民医院内分泌科，江苏 南通 226000

随着糖尿病患病率的逐年增加，糖尿病性骨质疏松的人数也在逐年增多。一项临床研究表明，糖尿病患者发生骨折的风险较普通人明显升高[1]，而骨质疏松性骨折是老年人致死、致残的重要原因之一。绝经后2型糖尿病患者，同时具备了糖尿病、绝经及年龄等引起骨质疏松症的多个危险因素，是骨质疏松的高发人群，早期识别及防治绝经后2型糖尿病患者合并骨质疏松显得尤为重要。双能X线测定的骨密度(bone mineral density，BMD)是目前通用的骨质疏松的诊断指标。近年来有研究发现，慢性炎症在骨重建中扮演着重要的角色，是引起骨质疏松的危险因素[2-3]。中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)是近来发现的、可较为稳定反映机体炎症状态的指标。目前已有NLR与骨质疏松的临床研究，但绝经后2型糖尿病患者NLR与骨密度的关系研究尚无人报道，本研究旨在探讨绝经后2型糖尿病患者NLR与骨密度的关系。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年12月于我院内分泌科住院的绝经后2型糖尿病患者185例，所有入组患者均符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准，年龄49～85岁，平均(63.3±9.0)岁。入组女性均已停经1年以上。排除其他内分泌系统疾病、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、消化系统疾病及肾脏疾病，排除糖皮质激素、维生素D及钙剂应用者，排除急性感染者。

1.2 方法

1.2.1临床一般资料的收集：测定并记录患者的身高、体重，并根据公式计算体质指数(body mass index，BMI)。

1.2.2临床标本的收集：所有受检者晚餐后禁食10 h，次日晨抽取空腹静脉血，应用XE-5000 全自动血液分析仪测定血常规，根据中性粒细胞计数/淋巴细胞计数计算NLR。应用AU2700全自动生化分析仪测定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用高效液相法测定。

1.2.3骨密度的测定及分组：采用美国GE公司的Lunar Prodigy骨密度仪测量腰椎(L1-L4)的骨密度值，单位以g /cm2表示，取其平均值为骨密度实测值，骨质疏松的诊断参照2017年《原发性骨质疏松症诊疗指南》制定的标准[4]，T值=(骨密度实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度) /同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。根据T值将研究对象分为骨量正常组43例(T值≥-1.0)，骨量低下组83例(-2.5

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 三组绝经后2型糖尿病患者临床资料的比较

三组患者中，与骨量正常组及骨量减少组比较，骨质疏松组的年龄、病程及绝经年限增加，NLR及TG升高，BMI及BMD下降，差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者的FBG、HbA1c、WBC、CRP、TC、HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者临床资料的比较Table 1 Comparison of general clinic characteristics among the three

注：与骨质疏松组比较，aP<0.05；与骨量低下组比较，bP<0.05。

2.2 绝经后2型糖尿病患者BMD与各种影响因子的相关分析

采用偏相关分析，控制年龄、病程、绝经年限、BMI，结果显示绝经后2型糖尿病患者BMD与NLR、TG呈负相关(P<0.05)，而与FBG、HbA1c、WBC、CRP、TC、HDL-C、LDL-C无相关性(P>0.05)。见表2。

表2BMD与各种影响因子的相关分析

Table2Correlation analysis between BMD and various influence factors

变量r值P值FBG0.1140.126HbA1c0.0470.528WBC-0.0260.724NLR-0.470<0.001CRP-0.0290.700TG-0.2180.003TC-0.0180.809HDL-C0.1440.053LDL-C0.0250.738

2.3 绝经后2型糖尿病患者BMD的影响因素分析

采用多因素线性回归分析，以BMD为因变量，以年龄、病程、绝经年限、BMI、FBG、HbA1c、WBC、NLR、CRP、TG、TC、HDL-L、LDL-C作为自变量，结果显示，年龄、病程、绝经年龄、NLR是绝经后2型糖尿病患者BMD的主要影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响BMD的多因素线性回归分析Table 3 Multiple factor linear regression analysis of BMD

3 讨论

随着人口老龄化趋势，骨质疏松症患者不断增加，已成为我国面临的重要公共健康问题。糖尿病性骨质疏松被认为是糖尿病在骨骼系统的慢性并发症，致残、致死率高，愈来愈受临床工作者的重视。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于双能X线测量的骨密度的结果。绝经后2型糖尿病患者，同时具备了糖尿病、绝经及年龄等多个骨质疏松症的危险因素，更易发生骨质疏松，骨折的风险也明显升高[5]。并发骨折后不仅大大降低了患者的生活质量，同时也是引起患者死亡的重要原因。骨质疏松症早期常无明显症状，被称为“寂静的疾病”，故早期识别及防治尤为重要。

糖尿病性骨质疏松的发病机制目前尚未阐明，考虑可能与胰岛素抵抗、糖基化终产物和炎症因子等因素密切相关[6]。慢性炎症在糖尿病和胰岛素抵抗发病过程中起着重要作用[7]，同时也参与了骨质疏松的发生发展[8]。有学者研究发现，炎症细胞因子包含IL-6、IL-1β及TNF-α等，能对骨代谢进行调控，打破骨吸收和骨形成原有的动态平衡，导致机体骨形成障碍，加强骨吸收活动，从而引起骨质疏松[9-10]。特别是对于绝经后女性，由于增龄和雌激素缺乏，体内处于促炎性反应状态。炎症反应介质可刺激破骨细胞，抑制成骨细胞，造成骨量减少。D′Amelio等[11]研究发现，绝经后妇女因为雌激素水平下降可以使TNF-α水平升高，从而增加破骨细胞和外周血中的前破骨细胞，促进骨吸收，从而导致骨质疏松。Pacifici[12]也发现雌激素减少可通过IFN-γ、IL-7 和TGF-β等途径诱导T细胞产生更多的TNF-α，而TNF-α可直接或通过激活RANKL系统活化破骨细胞，导致骨吸收。

NLR体现了中性粒细胞和淋巴细胞的相对变化，是近年来发现的反映全身炎症的重要指标之一，因其易获取、稳定性高、成本低等特点而备受关注。中性粒细胞数量的增多提示机体炎症反应的激活，淋巴细胞数量的减少往往提示机体处于应激状态。多项关于NLR与标准炎性标志物的相关性研究发现[13-15]，NLR与TNF-α及各种白介素因子(IL-6、IL-7、IL-8、IL-12、IL-17)等关系密切，呈正相关关系，故使用NLR能较为准确地反映机体体内全身炎症的状态。研究表明，NLR是评估冠心病、肿瘤等疾病预后的良好指标[16-17]。越来越多的研究提示，NLR在评估糖尿病及并发症方面同样具有重要价值，有望成为判断2型糖尿病合并慢性炎症的新指标之一，NLR可用来评估血糖控制水平[18]，高NLR提示发生糖尿病慢性并发症风险增加。对于糖尿病性骨质疏松，国内已有研究提示2型糖尿病患者NLR是骨质疏松的独立危险因素[19-20]，但绝经后2型糖尿病患者NLR与骨质疏松的相关性尚无人报道。本研究通过评估绝经后2型糖尿病患者NLR水平变化，发现与骨量正常组及骨量低下组相比，骨质疏松组的NLR水平明显升高(P<0.05)；偏相关分析提示，控制年龄、病程、绝经年限、BMI，结果显示绝经后2型糖尿病患者BMD与NLR、TG呈负相关(P<0.05)；多因素线性回归分析提示年龄、病程、绝经年龄、NLR是绝经后2型糖尿病患者BMD的主要影响因素。

综上所述，NLR是绝经后2型糖尿病患者BMD的主要影响因素。通过检测NLR可早期发现及预防绝经后2型糖尿病患者合并骨质疏松，可作为临床上的有益补充。