徐龙顺，李 婵，宋娜娜

（1.福建农林大学公共管理学院，福州350002；2.天津理工大学国际工商学院，天津300384）

老年人医疗卫生服务感知的影响因素分析
——基于CGSS的实证研究

徐龙顺1，李 婵1，宋娜娜2

（1.福建农林大学公共管理学院，福州350002；2.天津理工大学国际工商学院，天津300384）

本文基于CGSS调查数据，运用Logistic模型实证分析了我国老年人医疗卫生服务感知的影响因素，并在此基础上进一步探讨了不同性别、年龄、户籍老年人的感知差异。研究结果表明：在个体因素中，户籍、受教育程度、身体健康状况、是否参加城市/农村基本养老保险总体上对老年人医疗卫生服务感知产生显著影响，但是，是否参加城市/农村基本养老保险对女性老年人和城镇老年人影响不显著，户籍与受教育程度对80岁以上的高龄老年人影响不显著；在家庭因素中，家庭经济状况在所在地档次总体上对老年人医疗卫生服务感知存在显著正向影响，但对男性老年人和80岁以上的高龄老年人影响并不显著。

老年人；医疗卫生服务感知；个体因素；家庭因素；CGSS

一、引言

我国已于20世纪末进入老龄化社会，来自人民网最新报告显示，我国将于2020年进入超级老龄化社会，到2035年我国老年人口将增至4亿，而老年人口普遍面临着自身免疫力下降，慢性病发病率上升的问题，如此大规模的老年人口对医疗卫生服务的需求将极大增加。面对严峻的老龄化趋势，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出：把医疗卫生服务作为构建和谐社会、推进健康中国建设的关键性任务。近年来，我国也逐步深化了医疗卫生体制改革，加大了财政投入力度，医疗卫生服务体系日趋完善。立足我国医疗卫生服务现状，医疗卫生服务质量如何？老年人对医疗卫生服务感知如何？哪些因素影响老年人医疗卫生服务感知？将是值得深入探讨的重要课题。

国内外学者更多是从顾客满意度理论的视角对影响医疗卫生服务的相关因素进行了研究，总体上可分为医疗卫生服务需求者个体因素和医疗卫生服务供给因素两个层面。

在医疗卫生服务需求者个体因素层面，公众医疗卫生服务感知的影响因素主要包括年龄、收入、户籍、婚姻状况、文化程度、健康状况等。年龄对公众医疗卫生服务感知的影响学术界尚未达成统一共识，学者们研究认为年龄对公众医疗卫生服务感知可能存在显著正向影响[1][2]、显著负向影响[3][4]、没有显著影响[5][6]。在收入变量的研究中，大部分学者认为收入与医疗卫生服务满意度评价正相关[2][3]；邓嫒玲（2012）研究结果则表明个人的年收入越高，对新农合满意度感知越低[1]；刘华等（2010）研究认为家庭总收入、家庭经济状况在所在地档次对农民新农合满意度感知存在显著正向影响[5]。针对户籍、婚姻状况变量的研究，由于我国医疗卫生服务城乡分配不均衡，因此城乡居民对医疗卫生服务评价也不尽相同，李梅香等（2013）通过对不同医疗机构进行研究认为城镇居民和农村居民在选择医疗机构上有所差别，因而城镇居民对医疗卫生服务的满意度高于农村居民[7]；杨晓龙等（2015）对城市独居老人医疗卫生服务评价研究表明，独居老人较容易对医疗卫生服务产生负面感知[8]。在文化程度变量研究中，大多数学者研究认为公众文化程度越高，其对医疗卫生服务评价越低[2][9]；唐娟莉（2016）研究认为文化程度对富裕农民产生显著正向影响，对贫困农民的影响并不显著[6]；而周旭亮（2009）研究得出文化程度对医疗费用报销制度并没有直接影响的结论[10]。针对健康状况变量的研究，大多数研究者认为自身健康状况[11]、家庭成员健康状况[5]越良好，公众对医疗卫生服务评价越高。

在医疗卫生服务供给因素层面，国内外学者对医疗保障体制中的新农合制度进行了广泛研究。一些学者认为新农合制度对减轻农民医疗费用支出，提高农村医疗资源效率并没有发挥显著效用，“看病贵、看病难”仍然是制约农村经济发展的重要因素[12-14]；而陈东等（2012）、邓大松等（2012）研究认为农民对新农合制度具有较高的认同感，很大程度上满足了农民的医疗卫生服务需求[2][15]；姜百臣等（2011）通过对兴宁市的调查研究表明，新农合定点医院条件和报销手续是影响公众医疗卫生服务感知的关键性因素[16]；王延中等（2010）研究认为当前报销范畴、报销比例还不能满足居民期望[9]；徐超等（2016）研究显示，“省管县”财政体制的实施使公众对医疗卫生服务满意度反而下降[17]；杨学银（2012）认为影响城乡公众医疗卫生服务满意度的最主要因素是供给主体、财政体系、医疗保障体系、城乡分配差异[18]；张永梅等（2010）认为医疗卫生服务供给中的基础设施与人才是影响公众满意度的重要因素[11]。

综上所述，国内外丰富文献为本文奠定了坚实的研究基础，但仍存在一些不足之处：（1）相关研究较多集中于某一个地区，较少运用全国性代表数据；（2）一些课题研究了农村医疗卫生服务满意度的影响因素，或者是单独研究医疗卫生服务满意度问题，相关老年人对于医疗卫生服务感知的研究还比较匮乏；（3）既有研究中的年龄、收入、文化程度等变量对公众医疗卫生服务感知的影响尚存在争议；（4）已有相关研究较少进行稳健性回归检验，结论缺乏科学性。

鉴于此，本文应用CGSS调查数据，运用Logis⁃tic模型实证分析我国老年人医疗卫生服务感知的影响因素，并在此基础上进一步从性别、年龄、户籍3个方面对老年人医疗卫生服务感知差异进行分解，检验各变量对老年人医疗卫生服务感知回归结果的稳健性。

表1 样本的基本特征

二、数据来源、变量测量与模型构建

（一）数据来源

本文研究所用数据来源于“中国综合社会调查（Chinese General Social Survey，CGSS）”2013年度调查问卷A卷，该调查覆盖全国28个省（直辖市、自治区），共收录11438份调查问卷，具有广泛代表性。本文以老年人为主要研究对象，因此选择年龄阶段在60～100岁的老年人，并对性别、户籍地、受教育程度、婚姻状况等变量进行筛选和处理，最终有效样本为2740份。样本的基本特征见表1。

（二）变量选取与测量

1.因变量

本文的因变量为老年人医疗卫生服务感知（Y），在CGSS数据库中，无直接测量老年人医疗卫生服务感知的一级指标。因此，参考已有研究，本文主要选取了医疗卫生服务供给的充足度感知（非常充足或比较充足=1；非常不充足、比较不充足或一般=0）、医疗卫生服务分配的均衡性感知（非常均衡或比较均衡=1；非常不均衡、比较不均衡或一般=0）、医疗卫生服务获取的便利性感知（非常便利或比较便利=1；非常不便利、比较不便利或一般=0）3个二级指标进行因子分析。因子分析结果显示，KMO检验值为0.66，说明样本数量是充分的；Bartlett球形检验值为595.31（p＜0.01），说明各题项是互相关联的，KMO和Bartlett两种检验结果说明数据适合进行因子分析。根据特征根值（2.06）大于1的原则，提取公因子并将其命名为老年人医疗卫生服务感知作为本文的因变量（Y）。因子分析结果如表2所示。

表2 老年人医疗卫生服务感知因子分析

表3 变量赋值、含义及描述性统计

2.自变量

参考已有研究，并结合CGSS数据库具体情况，本文主要从个体层面与家庭层面选取了影响老年人医疗卫生服务感知的关键性因素。①个体因素。个体层面主要选取了性别（X1）、年龄（X2）、户籍（X3）、婚姻状况（X4）、受教育程度（X5）、身体健康状况（X6）、是否参加城市/农村基本养老保险（X7）7个指标；②家庭因素。家庭层面主要选取了2012年全年家庭总收入对数（X8）、家庭经济状况在所在地档次（X9）、家庭子女数量（X10）。变量赋值、含义及描述性统计如表3所示。

（三）模型构建

由于有两个以上的自变量，因此本文建立Lo⁃gistic模型对其影响因素进行量化分析，基本表达式为：

其中Y为因变量，X为自变量，m为自变量数量，α和β为待估参数项，βi为第i个自变量的回归系数，μ为随机误差项。

三、实证结果与分析

（一）老年人医疗卫生服务感知的影响因素分析

表4 Logistic回归分析结果

本文运用Stata12.0软件进行Logistic回归分析，在回归分析之前，我们对本模型可能存在的多重共线性、序列相关性和异方差进行了相关检验。检验结果表明，两模型中各变量的VIF值（方差膨胀因子）均小于2，说明模型不存在多重共线性；DW值均接近于2，说明模型不存在序列相关性问题；考虑到横截面数据回归经常存在异方差问题，由于本研究所用数据样本量较大，因此我们直接采用计算异方差--稳健标准误的方式进行统计推断，计算表明两模型不存在异方差。Logistic回归分析结果如表4所示。

1.个体因素对老年人医疗卫生服务感知的影响

（1）性别。在Logistic回归模型中，性别对老年人医疗卫生服务感知产生负向影响，但影响并不显著，说明医疗卫生服务作为政府最基本的一项公共服务，老年人能够对其服务质量做出较为直观的感知评价，且这种感知评价具有无性别差异的一致性。

（2）年龄。从Logistic回归模型可知，年龄与老年人医疗卫生服务感知存在正相关关系，但影响并不显著，该研究结论与唐娟莉（2016）[6]对农民年龄与农村医疗卫生服务满意度关系的研究较为一致。可能的解释为：其一，年龄相对较小的老年人受教育程度普遍高于高龄老年人，对医疗卫生服务的认知和要求也高于高龄老年人，同时高龄老年人更容易满足；其二，近年来，为贯彻《中华人民共和国老年人权益保障法》关于“国家鼓励地方建立八十周岁以上老年人高龄津贴制度”的精神，北京、天津、山东、吉林等26个省份相继出台了高龄老年人医疗保健补助政策，高龄老年人享有更多的医疗保障福利；其三，步入老年人阶段后，身体健康状况普遍变差，老年人都会具有较高的医疗卫生服务需求，而任何群体需求的主观期望总是高于客观实际，现有的医疗卫生服务现状还不能完全满足每一个体的需求，因此不同年龄段的老年人对医疗卫生服务都会具有供给不充足、获取不便利、医疗费用高等较为相似的主观感知。基于此，年龄对老年人医疗卫生服务感知影响为正，但并不显著得到合理解释。

（3）户籍。在Logistic回归模型1中，户籍对老年人医疗卫生服务感知有显著的负向影响，且在5%的显著水平上拥有农业户口的老年人对医疗卫生服务感知较好的概率比拥有非农业户口的老年人低10.2%。说明由于户籍地的差异，老年人对医疗卫生服务满意度也存在差异，进一步说明我国医疗卫生服务城乡分配不均衡。长期以来，我国城乡“二元结构”发展模式导致了城乡医疗卫生公共服务非均等化，这种城乡老年人所享受的医疗卫生社会保障的非均等化将进一步扩大其城乡医疗卫生服务感知的差异性。

（4）婚姻状况。从Logistic回归模型中发现，婚姻状况对老年人医疗卫生服务感知不存在显著影响，该结果与肖雅勤（2017）[19]的研究结果相似，可能的解释为：其一，婚姻状况（已婚、未婚、离婚、丧偶）作为老年人较为重要的一项个体特征主要影响其家庭生活状况，对其医疗卫生服务感知并无直接影响，可能通过影响其他变量间接影响老年人医疗卫生服务感知；其二，随着社会物质生活、精神生活的丰富，处于任何婚姻状态的老年人，子女照料、社区照料或政府照料等在一定程度上削弱了其对医疗卫生服务的需求，因此，婚姻状况对老年人医疗卫生服务感知的影响并不显著也得到合理解释。

（5）受教育程度。由Logistic回归模型可知，受教育程度在5%的水平上对老年人医疗卫生服务感知产生显著的负向影响，即随着受教育程度的提高，老年人对医疗卫生服务的感知就越差，该研究结果与王延中等（2010）[9]的研究一致。说明较高的教育程度对医疗卫生服务有更高的质量需求，并抱有更高的期望，但由于对医疗卫生服务水平有较为理性和准确的认知，这种实际认知感与期望的心理落差导致内心的失落感，因此受教育程度较高的老年人对医疗卫生服务感知较差。

（6）身体健康状况。在Logistic回归模型1中，身体健康状况与老年人医疗卫生服务感知显著正相关，且在1%的显著水平上身体健康状况较好的老年人比身体健康状况较差的老年人对医疗卫生服务感知满意的概率高19%，该结论与张永梅等（2010）[11]的研究结论相似。说明身体健康状况较好的老年人对医疗卫生服务的需求与依赖程度相对降低，而身体健康状况较差的老年人高度需求与经常依赖医疗卫生服务，对医疗卫生服务具有全面的认知与感受，因此老年人身体健康状况对其医疗卫生服务感知产生显著的正向影响。

（7）是否参加城市/农村基本养老保险。由Lo⁃gistic回归模型1可知，是否参加城市/农村基本养老保险对老年人医疗卫生服务感知有显著的正向影响，且在10%的显著水平上参加城市/农村基本养老保险的老年人对医疗卫生服务感知较好的概率比未参加城市/农村基本养老保险的老年人高8.6%，该结果与唐娟莉（2016）[6]的研究较类似，唐娟莉（2016）通过对农村医疗卫生满意度的影响因素研究表明，新农合是否减轻农民医疗负担对农村医疗卫生服务满意度具有显著正向影响[6]。说明参加城市或农村基本养老保险的老年人获得了医疗卫生服务保障，在一定程度上缓解了“看病贵、看病难”的困境。

2.家庭因素对老年人医疗卫生服务感知的影响

（1）ln（2012年全年家庭总收入）。由Logistic回归模型2可知，家庭总收入对老年人医疗卫生服务感知影响不显著，说明“看病贵、看病难”依然是医疗卫生领域中影响每一个家庭的最现实的问题，因病致贫、因病返贫，在现实生活中不时上演。

（2）家庭经济状况在所在地档次。在Logistic回归模型2中，家庭经济状况在所在地档次对老年人医疗卫生服务感知影响为正，且在1%的显著水平上家庭经济状况在所在地档次较高的老年人比家庭经济状况在所在地档次较低的老年人对医疗卫生服务感知满意的概率高21.1%，与刘华等（2010）[5]对新农合研究结论一致。说明在整体环境中，家庭经济状况较高的老年人群能够自己克服“看病贵、看病难”的问题，具有一定的后勤保障；此外，人性使然，通过对比在一定程度上能够提高家庭经济状况在所在地档次高于平均水平者的优越感，相较于低于平均水平者更容易得到满足。因此，家庭经济状况在所在地档次对老年人医疗卫生服务感知存在显著正向影响得到合理解释。

（3）子女数量。从Logistic回归模型2中发现，子女数量对老年人医疗卫生服务感知影响为负，但影响程度较小（β=-0.006）且并不显著，该结果与方齐云（2017）[20]的研究结论相似。可能的解释为：抚养子女对老年人医疗卫生支出存在挤出效应，即抚养子女影响老年人医疗卫生服务需求的满足水平，尤其是经常患病或患有大病的老年人，其医疗卫生服务需求更得不到有效满足。

（二）老年人医疗卫生服务感知的个体差异分析

1.老年人医疗卫生服务感知的性别差异

为了进一步检验各变量对不同性别老年人医疗卫生服务感知影响的差异，并进一步分析上述研究结论在不同性别间的稳健性，本文进一步对男性老年人与女性老年人医疗卫生服务感知的影响因素进行分析，如表5所示。

表5 不同性别老年人医疗卫生服务感知Logistic回归分析结果

由表5可知，不同性别老年人医疗卫生服务感知回归结果与上文中回归结果基本一致，其中户籍、受教育程度、身体健康状况三个变量回归结果显著且不同性别间较稳健。

第一，回归结果显示，是否参加城市/农村基本养老保险对全体老年人和男性老年人医疗卫生服务感知产生显著正向影响，但对女性老年人影响不显著。已有研究表明，女性老年人的身体健康状况普遍好于男性老年人，对医疗卫生服务的需求较低[21]，所以是否参加城市/农村基本养老保险对女性老年人影响不显著。

第二，家庭经济状况在所在地档次对不同性别老年人医疗卫生服务感知影响显著，对女性老年人医疗卫生服务感知影响在1%水平上显著，对男性老年人影响不显著，表明女性相较于男性而言，可能把家庭经济状况看得更重要。

总的来说，各变量（除是否参加城市/农村基本养老保险、子女数量外）对女性老年人医疗卫生服务感知的影响程度均大于对男性老年人的影响程度，说明女性更容易受到个体因素或家庭因素的影响。

2.老年人医疗卫生服务感知的年龄差异

表6 不同年龄段老年人医疗卫生服务感知Logistic回归分析结果

为了进一步检验老年人医疗卫生服务感知回归结果的稳健性，分别对年龄段在60～80的低龄老年人群与80岁以上的高龄老年人群进行Logis⁃tic回归分析，结果如表6所示。

在表6中，大部分变量回归结果与上文基本一致，回归结果具有稳健性，但户籍、受教育程度、家庭经济状况在所在地的档次变量回归结果存在年龄段差异。

第一，户籍对全体老年人和60～80年龄段低龄老年人医疗卫生服务感知在5%和10%的水平上产生显著影响，对80岁以上高龄老年人影响不显著，由于80岁以上老年人均是1937年之前生人，无论是农村老年人还是城镇老年人都经历了许多坎坷，通过前后几十年的对比，对国家的发展以及医疗卫生等社会保障较满意。同时，国家逐步建立统一的城乡居民医保制度，城乡医疗卫生服务差异逐步缩小。

第二，受教育程度对全体老年人和60～80年龄段低龄老年人医疗卫生服务感知在1%的水平上产生显著影响，对80岁以上高龄老年人影响不显著，这一结论也符合我国的历史背景，我国1949年实施高考并由于文革中断10年，因此80岁以上的老年人普遍受教育程度较低，80岁以上的大部分老年人没接受过教育，所以受教育程度对80岁以上的高龄老年人医疗卫生服务感知影响不显著。

第三，家庭经济状况在所在地档次对全体老年人和60～80年龄段低龄老年人医疗卫生服务感知在1%的水平上产生显著影响，对80岁以上高龄老年人影响不显著，这一研究结论与上文结论背景相似，80岁以上老年人较60～80岁老年人对而今生活更加满意，心态更加从容和乐观，外界因素对其心理影响逐渐弱化，对生活期待更容易满足。同时，80岁以上老年人享受更多更好的社会福利待遇，因此也弱化了家庭经济状况在所在地的档次对其医疗卫生服务感知的影响。

总体而言，除家庭经济状况在所在地档次外，各变量对80岁以上高龄老年人医疗卫生服务感知的影响程度比对60～80岁低龄老年人的影响程度大。说明80岁以上高龄老年人身体健康状况逐渐变差，对医疗卫生服务有更多接触和详实感知。

3.老年人医疗卫生服务感知的户籍差异

同上所述，对不同户籍地老年人医疗卫生服务感知进行稳健性检验，其Logistic回归分析结果如表7所示。

在表7中，除是否参加城市/农村基本养老保险变量外，其他变量回归结果与上文基本一致，回归结果具有稳健性。其中是否参加城市/农村基本养老保险对全体老年人与农村老年人医疗卫生服务感知影响在10%的水平上显著，但对城镇老年人医疗卫生服务感知影响不显著，可能的解释为：其一，城镇老年人在年轻工作期间普遍缴纳了五险一金，退休后享有更多的保障性福利；其二，城镇老年人生活质量较高、生活水平较富裕，一般老年人都享有退休金或参加了其他商业保险。

四、结论与对策

表7 不同户籍老年人医疗卫生服务感知Logistic回归分析结果

本文基于CGSS调查数据，运用Logistic模型实证分析了我国老年人医疗卫生服务感知的影响因素，并在此基础上进一步探讨了不同性别、年龄、户籍老年人的感知差异，研究得出以下结论：第一，在个体因素中，户籍、受教育程度、身体健康状况、是否参加城市/农村基本养老保险总体上对老年人医疗卫生服务感知产生显著影响，但是，是否参加城市/农村基本养老保险对女性老年人和城镇老年人影响不显著，户籍与受教育程度对80岁以上的高龄老年人影响不显著；第二，在家庭因素中，家庭经济状况在所在地档次总体上对老年人医疗卫生服务感知产生显著正向影响，但对男性老年人和80岁以上的高龄老年人影响并不显著。

基于此，本文提出以下对策建议：第一，调整基本医疗卫生服务发展战略。在城市优先发展战略模式下，已形成了城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡医疗救助等完善的医疗保障体系，因此，各级政府应将医疗卫生投入和发展方向逐步从城市转移到农村，实现农村医疗卫生服务的制度性、政策性倾斜，逐步缩小城乡医疗卫生服务的不均衡性、差异性。第二，加大财政投入力度、调整财政投入结构、提高财政投入效率。虽然近几年来各级政府逐步加强了医疗卫生服务的财政支持，但我国卫生总费用占GDP的比例与政府卫生支出占卫生总费用的比例均低于世界平均水平，因此各级政府应根据自身财政收入状况，持续调整医疗卫生财政投入比重；同时，要调整财政投入结构，实现医疗卫生服务机构与居民医疗卫生服务体系的均衡性、同步性持续发展；此外，建立健全医疗卫生财政投入的监督体系、问责体系与效率评估体系，实现供给充足、获取便利、服务优质、满意度高的多米诺骨牌效应。第三，构建集政府、社会、市场为一体的多元化医疗卫生服务主体。医疗卫生作为准公共物品，政府在履行基本职能的同时，积极鼓励、支持市场与社会参与到医疗卫生服务中来，政府以购买者、监管者和推动者的角色参与到医疗卫生服务的市场之中，动员社会筹资优势，激发市场调节活力。第四，完善新农合制度。降低新农合缴费标准，提高参合农民的覆盖率；将慢性病、门诊等费用纳入报销范畴，多方面较低农民医疗费用支出；适当提高新农合定点医院的报销比例，降低住院补偿起付线，提高住院补偿封顶线；简化报销流程，实施即时医疗费用结算报销。第五，加强对高技术人才的引进与培训，提升在职人员的业务能力与整体素质，增强奉献精神与服务意识。

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Analysis on the Influencing Factors of Medical and Health Service Perception of the Elderly：An Empirical Study Based on CGSS

XU Long-shun1，LI Chan1，SONG Na-na2
（1.College of Public Management，Fujian Agriculture and Forestry University，Fuzhou Fujian 350002；2.College of International Business，Tianjin University of Technology，Tianjin 300384）

This paper uses the Logistic model to analyze the influencing factors of the medical and health service perception of the elderly based on the CGSS data.On this basis，it further explores the perceived differences of different sexes，age and household registration.The results show that：in individual factors，household registration，education，physical health，whether to participate in urban or rural basic old-age insurance generally have a significant impact on medical and health service per⁃ception of the elderly.However，whether or not to participate in urban or rural basic old-age insurance has no significant effect on female elderly and urban elderly.Household registration and education has no significant effect on older persons aged over 80.In the family factor，the grade of the economic condition in a family locally has a significant impact on medical and health service perception of the elderly，but the impact on older men and older people over 80 years of age is not significant.

Elderly；Medical and health services perception；Individual factors；Family factors；CGSS

F840.6

A

1007-0672（2018）01-0070-09

2017-08-31

福建省社科青年项目（FJ2016C094）；福建省教育厅社会科学研究项目（JAS160162）；福建农林大学校杰青项目（XJQ201634）。

徐龙顺，男，山东菏泽人，福建农林大学公共管理学院硕士研究生，研究方向：行政管理；李婵（通讯作者），女，山东潍坊人，福建农林大学公共管理学院讲师，研究方向：农村社会治理、信息资源管理；宋娜娜，女，山东德州人，天津理工大学国际工商学院硕士研究生，研究方向：社会保障。