朱爱祥

现阶段,临床对于不稳定型股骨粗隆间骨折患者的治疗,及时采取手术已是共识,通过手术治疗可缩短患者术后卧床静养时间,减少术后并发症的发生,促使患者关节功能加快恢复。相比于髓外固定,髓内固定治疗不稳定型股骨粗隆间骨折具有突出的生物力学优势。而相关研究指出［1］,老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者实施人工股骨头置换术的治疗效果更为满意。故而本文对40例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者进行对照分析,对比了PFNA与人工股骨头置换术的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2017年6月～2018年6月收治的40例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者,利用电脑随机方式分为PFNA组和置换组,各20例。PFNA组男11例,女9例；年龄 71～88岁,平均年龄(77.6±5.6)岁；13 例车伤 ,7例摔伤；Evans分型：Ⅰ型8例,Ⅱ型6例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例。置换组男12例,女8例；年龄71～89岁,平均年龄(77.9±5.5)岁；14 例车伤 ,6 例摔伤；Evans分型：Ⅰ型 7 例 ,Ⅱ型 5 例 ,Ⅲ型5例,Ⅳ型3例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者均在知情的前提下签署研究同意书；本次研究经医学伦理委员会审查通过；患者年龄＞70岁；外伤史明确且临床资料完整；Evans分型Ⅰ～Ⅳ型。排除标准：手术禁忌证、非自愿参与以及肝肾功能异常的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 PFNA组 患者行PFNA治疗。术前X线扫描股骨正侧位,确定髓腔长度、直径。患者保持仰卧,躺在牵引床上,经透视下进行复位,复位满意之后,在大转子顶端实施一个长度约为6 cm的纵向切口,使大转子尖端暴露,将导针转入尖端处。满意透视后,在髓腔近侧行一个开口。若患者骨质疏松较为严重,扩髓处理仅限于髓腔近端,插入主钉,将导针打入,估测深度,透视下确定螺旋刀片尖端所处部位,沿着导针将螺旋刀片打入,正确安装螺旋刀片后,装置定位器,予以钻孔 ,将锁钉置入。术后 24 h 抗凝 ,术后 48 h 抗感染 ,予以鲑鱼降钙素治疗骨质疏松,鼓励患者进行早期功能锻炼。

1. 2. 2 置换组 患者行人工股骨头置换术治疗。术前处理同PFNA组。进入髋关节后外侧,肌肉钝性分离,将骨折端、关节囊显露。对关节囊予以T型切开,在股骨粗隆与股骨颈基底部交界位置切断股骨颈,将股骨头取出。由远及近扩髓、清理,暂时将扩髓器置入髓腔内,测定股骨颈长度,以便于装置合适的假柄、标准颈。股骨头的选择取决于髋臼大小,如果均可采用大小假体,可选取加大型号,假体安装后,对髋关节进行复位。屈伸旋转患髋,稳定后将试用模体取出。清理髓腔,置入股骨柄假体于髓腔远端。将局部残留物清理干净后排气,置入骨水泥抢,于髓腔后注入骨水泥,拔出排气管,在髓腔内放入假体,略微前倾并加压,待到骨水泥干固即可,用绷带常规固定,完成安装后,对髋关节进行旋转、屈伸,保证稳定,肌肉复位后常规留置引流管,切口关闭。

1. 3 观察指标及判定标准 记录两组手术时间、术中失血量、术后并发症发生情况、术后3个月Harris评分(评价患肢髋关节功能,评分越高,关节功能恢复越好)以及术后负重时间并比较。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术情况比较 PFNA组手术时间、术中失血量、术后3个月Harris评分优于置换组,但术后负重时间长于置换组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较( )

表1 两组手术情况比较( )

注：与置换组比较,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中失血量(ml) 术后3个月Harris评分(分) 术后负重时间(d)PFNA 组 20 43.1±10.9a 85.8±26.6a 88.9±4.1a 27.8±11.2a置换组 20 96.9±16.7 303.9±33.7 81.3±5.2 6.1±3.3 t 12.065 22.718 5.133 8.311 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2. 2 两组术后并发症发生情况比较 PFNA组术后感染1例、下肢静脉栓塞1例、内固定松动1例,并发症发生率为15.00%(3/20)；置换组术后感染4例、下肢静脉栓塞3例、假体松动2例,并发症发生率为45.00%(9/20)。PFNA组并发症发生率低于置换组 ,差异具有统计学意义 (χ2=4.286,P＜0.05)。

3 讨论

股骨粗隆结构成分主要为松质骨,老年患者的骨量随着年龄的增加而逐步丢失,使得部分小梁骨断裂、排列稀松,骨强度减弱,极易因为外力而导致骨折。若处理不及时,会引起关节畸形、肢体短缩、关节功能活动受限［2-4］。临床对于该病的治疗,主张手术治疗,促使骨折复位稳定,提高患者关节活动能力。

髓内固定系统的力学轴线与人体中心比较接近,生物力学优势突出,故而在临床治疗不稳定股骨粗隆间骨折中应用十分广泛。PFNA属于髓内固定器械,经挤压予以负荷传递,平衡股骨内外侧应力,促使骨折内固定更加有效、稳定,不仅术中失血量少、微创,而且固定良好［5-7］。但PFNA容易增大锁钉四周骨折风险、难以置入远端锁钉以及导致髋关节畸形,进而影响患者骨折愈合。所以PNFA术后,不允许老年不稳定型股骨粗隆间骨折合并骨质疏松患者早期负重。人工股骨头置换术在临床中比较常用,相较于PFNA而言,进行早期负重时可不用待到骨折愈合［8］。

本文研究结果显示,PFNA组手术时间、术中失血量、术后3个月Harris评分均优于置换组,但术后负重时间长于置换组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。PFNA组术后并发症发生率低于置换组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,临床在治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折患者时,需围绕患者具体情况及术后负重需求,合理选择适宜手术进行治疗。