胡静平 张弘韬 李文新 尹伟 王帅 曲悦 刘英军 宋保臣 胡长亮 王艳花 关岩 杨开岩 吴兆雪

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病,常见为游走性、对称性关节肿痛,多伴有晨僵,还可出现皮下结节,心、肺和神经系统受累。为了提高类风湿关节炎的治疗效果、减少药物的不良反应,本科以四藤一草汤塌渍联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶进行治疗,观察其临床效果,具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院门诊2017年5月～2018年3月收治的72例湿热痹阻型类风湿关节炎患者作为研究对象,随机分为治疗组与对照组,各36例。治疗组女32例,男4 例 ,平均年龄 (51.67±9.34)岁 ；病程 36～60 个月 ,平均病程(45.33±10.39)个月；关节功能分级：Ⅳ级36例。对照组女32例 ,男4例,平均年龄 (52.81±9.60)岁；病程 36～60个月,平均病程(44.33±8.52)个月；关节功能分级：Ⅳ级36例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。西医诊断标准：参照 ACR/EULAR 2010 年的类风湿关节炎诊断分类标准［1］。中医辨证标准：参照《类风湿关节炎》［2］制定的湿热痹阻证辨证标准。症见：游走性关节肿痛,可涉及一个或多个关节,口渴烦躁,常伴发热,舌苔黄腻,脉濡数。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合类风湿关节炎的中西评判准则；②年龄18～70岁,男女均可；③未服用甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶肠溶片者；④关节肿痛数≥6个,晨僵≥45 min或 ESR(魏氏法 )≥28 mm/h；⑤本实验均已知情同意书。排除标准： ①有生育要求女性；②年龄＜18岁或＞70岁者；③伴有其他风湿病免疫系统疾病；④短时间内使用过其他药物,如来氟米特、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等；⑤合并有心肺功能异常者,肝、肾功能受损(包括乙肝病毒携带者),造血系统病变及病史者；⑥过敏性体质,柳氮磺吡啶肠溶片或应用甲氨蝶呤出现过药物毒性反应者；⑦有消化道溃疡及出血倾向者；⑧精神病患者；⑨试验前3个月参加过其他药物的临床试验者；⑩除规定用药外、长期服用治疗本病的西药或其他药物未停服者。

1. 3 治疗方法 对照组采用甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶进行治疗。甲氨蝶呤注射液10 g,静脉滴注1次/周；柳氮磺吡啶肠溶片1.0 g,2次/d口服。治疗组在对照组基础上加用四藤一草汤塌渍治疗。四藤一草汤方药组成：雷公藤15 g、青风藤 15 g、忍冬藤 30 g、海风藤 15 g、豨莶草 15 g,水煎取汁60 ml；每次只选择1个肿胀、疼痛最严重的关节,外用剂量20 ml,隔日1次塌渍。两组用药均4周为1个疗程,治疗8周后观察临床疗效。

1. 4 观察指标及疗效判定标准

1. 4. 1 临床疗效 疗效判定标准［3］：临床控制：主要症状、体征整体改善率≥75%,ESR及CRP正常或接近正常；显效：主要症状、体征整体改善≥50%,ESR及CRP有改善；有效：主要症状、体征整体改善≥30%,ESR及CRP有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善＜30%,ESR及CRP无改善。总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%。

1. 4. 2 主要症状、体征 ①关节压痛：关节压痛评价为各关节的压痛程度评分之和。0分：无压痛；1分：轻度压痛；2分：中度压痛；3分：重度压痛［4］；②关节肿胀：关节肿胀评价为各关节的肿胀程度评分和。0 分：无肿胀；1分：轻度肿胀；2分：关节积液。③晨僵时间：晨起加重到症状缓解时间。④握力：左右手分别测量血压,所得数值平均之和。⑤HAQ评分［5］：包括自理、起床、洗漱、触物、握物、洗澡7个类别,各项以1～5分计算。⑥关节功能评分：Ⅰ级：生活完全正常；Ⅱ级：非职业活动受限；Ⅲ级：工作及非职业活动受限；Ⅳ级：生活、工作及非职业活动均受限。

1. 4. 3 实验室指标 治疗前后检测两组ESR、CRP水平。

1. 4. 4 安全性及不良反应 治疗前后检测两组的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、胸片。用药后出现的不良反应,包含症状轻重、出现及维持时间、处理方法等,同时进行评价评估该反应与试验药物的相关性。如发生严重不良反应,建议立即停药处理,并及时向相关部门及研究中心报告。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组不良反应情况 实验结束时治疗组出现2例不良反应患者,对照组出现3例不良反应患者,包括胃肠道反应、服药后出现皮疹、惧怕药物不良反应等原因不能遵从服药实验要求而被剔除,共计67例患者完成实验。

2. 2 两组临床疗效比较 治疗组完成34例,临床控制21例、显效5例、有效7例、无效1例,总有效率为 97.1%；对照组完成33例、临床控制18例、显效4例、有效4 例、无效7例,总有效率为78.8%；治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2. 3 两组治疗前后主要症状和体征比较 治疗前,两组关

节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、晨僵、双手握力及HAQ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、晨僵、双手握力及HAQ评分优于治疗前,且治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 4 两组治疗前后ESR和CRP水平比较 治疗前,两组ESR、CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,ESR、CRP水平均低于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后治疗组ESR(15.58±8.78)mm/h、CRP(4.23±3.14)mg/L低于对照组的 (42.90±15.19)mm/h、(16.10±10.93)mg/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后主要症状和体征比较( )

表1 两组治疗前后主要症状和体征比较( )

注 ：与治疗前比较 ,aP＜0.05 ；与对照组比较 ,bP＜0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

指标 治疗组(n=34) 对照组(n=33)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后关节压痛数(个) 13.47±1.99 1.18±2.28ab 14.48±2.92 7.67±4.10a关节压痛指数 29.44±5.20 1.44±2.72ab 31.24±4.49 11.58±3.64a关节肿胀数(个) 13.06±1.86 0.38±1.44ab 14.30±3.00 5.15±2.36a关节肿胀指数 23.21±3.96 0.53±1.85ab 24.24±3.89 7.76±3.10a晨僵(min) 127.06±19.62 4.71±9.92ab 120.00±0.00 47.27±15.06a双手握力 (mm Hg) 4.15±1.44 38.09±9.85ab 4.15±1.48 21.52±4.76a HAQ评分(分 ) 2.45±0.12 0.36±0.50ab 2.45±0.07 1.14±0.23a

表2 两组治疗前后ESR和CRP水平比较( )

表2 两组治疗前后ESR和CRP水平比较( )

注 ：与治疗前比较 ,aP＜0.05 ；与对照组比较 ,bP＜0.05

指标 治疗组(n=34) 对照组(n=33)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后ESR(mm/h) 67.41±17.74 15.58±8.78ab 72.18±16.05 42.90±15.19a CRP(mg/L) 29.25±7.65 4.23±3.14ab 31.96±15.81 16.10±10.93a

2. 5 安全性 治疗组中有2例患者谷丙转氨酶稍升高,对照组中有3例ALT异常(均＜2倍正常值),均予双环醇保肝对症治疗,治疗结束后复查恢复正常。

3 讨论

类风湿关节炎在中国古籍文献中常被描述为痹症,名老中医焦树德教授首倡,确立了“尪痹”的诊断名称,临床辨证分为5型：湿热痹阻型、风湿痹阻型、寒湿痹阻型、痰瘀互结型、肝肾不足型［6］；类风湿关节炎活动期湿热痹阻型最为常见。针对湿热痹阻的基本病机,遵“杂合以治”的原则,本科以四藤一草汤塌渍联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗类风湿关节炎湿热痹阻证,塌渍疗法属于温热疗法的一种,对类风湿关节炎有良好疗效,应用雷公藤15 g、清风藤15 g、海风藤 15 g、忍冬藤 30 g、豨莶草 15 g。共取药液塌渍肿胀疼痛关节,外治直达病所,奏效迅捷,安全毒副作用少。方中君药雷公藤有较强的抗炎抑制作用,起效速度快,效果优于非甾体抗炎药 ,疗效肯定 ,配以清风藤 15 g、海风藤 15 g、忍冬藤30 g、旨在“肢节病变,非藤类不达”豨莶草祛风湿、利关节、解毒。本文研究结果表明：治疗组总有效率为97.1%(33/34),对照组总有效率为78.8%(26/33),治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、晨僵、双手握力及HAQ评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数、晨僵、双手握力及HAQ评分优于治疗前,且治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,两组ESR、CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组ESR、CRP水平均低于治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后,治疗组ESR(15.58±8.78)mm/h、CRP(4.23±3.14)mg/L低于对照组的 (42.90±15.19)mm/h、(16.10±10.93)mg/L,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组中有2例患者谷丙转氨酶稍升高,对照组中有3例ALT异常(均＜2倍正常值),均予双环醇保肝对症治疗,治疗结束后复查恢复正常。

综上所述,四藤一草汤塌渍联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗类风湿关节炎能有效缓解临床症状、调节免疫反应、诱导病情缓解,还能降低活动期炎症等实验室指标。