陈黎 黄华 邱荣敏

下颌乳磨牙对咀嚼功能及颌面部的生长发育起重要作用，亦是儿童龋病和牙髓根尖周病的好发牙位，对其牙根及根管形态进行研究具有重要的临床指导意义。目前关于乳磨牙根管形态的研究资料相对欠缺，本研究应用锥体束CT(CBCT)观察分析下颌第一乳磨牙牙根及根管，描述其在根分叉平面的数目及分布，研究结果可为临床上乳磨牙牙髓病及根尖周病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 样本收集

收集2011-03～2014-03在广西医科大学附属口腔医院就诊的3～10 岁儿童因多生牙、颌面部外伤及肿瘤、正畸治疗定位埋伏牙或其他病变诊断等原因所拍摄的CBCT影像资料。在拍摄CBCT前均已告知患儿监护人，并获监护人的知情同意。纳入标准：①影像清晰并能完整反映下颌第一乳磨牙的牙根和根管情况；②牙根未见明显吸收；③未行根管治疗。排除标准：①影像欠清晰或不能完整反映下颌第一乳磨牙的牙根和根管情况；②牙根有生理性或病理性吸收；③曾行根管治疗。

1.2 CBCT测量方法

患者直立站于成像系统前，其颏部置于颏托内，平视前方使眼耳平面与地平面平行，操作者在控制面板上选择适当模式，让上下牙列整个进入投照视野。扫描条件：电压80 kV，电流5.0 mA，曝光时间为17 s。

1.3 质量控制

影像研究人员为2 名儿童口腔专科医生。影像资料分析前，研究人员对10 张CBCT影像中的下颌第一乳磨牙的牙根及根管形态进行分析，行标准一致性检验，Kappa值为0.86。当2名口腔医生对同一影像的判断存在分歧时，则由另外一名放射科高年资医生再次分析，直到3 名医生共同讨论达成一致结果后方纳入样本。

1.4 信息记录

2 名研究人员各自独立对影像进行分析，记录每张CBCT影像提供的信息,包括患者姓名、性别、年龄、牙位、牙根及根管在根分叉平面的数目及分布类型。影像的对比度和亮度通过CBCT内置软件的图像处理工具来调整，以确保最佳的可视化。

1.5 牙根和根管分类法

本项研究根据牙根、根管的数目及分布进行分类，每种类型由4 位数字表示，从左到右依次代表近中牙根数、近中根管数、远中牙根数、远中根管数，如1111型，表示近中1个牙根，近中1个根管，远中1个牙根，远中1个根管，以此类推。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，采用卡方检验比较下颌第一乳磨牙牙根三根变异以及根管常见类型在性别间及左右侧间分布的差异；采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

本研究纳入的94 张CBCT片中，男性患儿53 人(56.38%)，女性患儿41 人(43.62%)，年龄为3～10岁，平均年龄为(7.46±1.60) 岁。下颌第一乳磨牙共164 颗，左侧78 颗，右侧86 颗。

2.1 下颌第一乳磨牙牙根及根管的总体分布情况

纳入样本的164 颗下颌第一乳磨牙，近中均为单根，其中单根单根管者113 颗(68.90%)，单根双根管者51 颗(31.10%)；远中单根者147 颗(89.63%)，远中双根者17 颗(10.37%)，其中远中单根单根管者91 颗(55.49%)，单根双根管者53 颗(32.32%)，单根三根管者3 颗(1.83%)，双根双根管者17 颗(10.37%)(图 1)。单根单根管时根管的横断面为扁圆形；单根双根管与双根双根管时颊舌侧两根管横断面为圆形；单根三根管时三根管横断面均为圆形，颊侧、中央两根管相对较小，舌侧根管相对较粗大(图 2)。

图 1 164 颗下颌第一乳磨牙牙根数及根管数的总体分布

2.2 下颌第一乳磨牙的牙根数目及分布比较

164 颗下颌第一乳磨牙中，2 根者147 颗(89.63%)，3 根者(即三根变异者)17 颗(10.37%)，其在不同性别及左右侧间的分布及比较见表 1。卡方检验结果显示，下颌第一乳磨牙三根变异性别间差异有统计学意义(P=0.037)，且男性高于女性，而左右侧间差异无统计学意义(P=0.789)。

表1 下颌第一乳磨牙三根变异在不同性别和左右侧间的比较 [n(%)]

2.3 下颌第一乳磨牙的根管数目及分布类型

164 颗下颌第一乳磨牙中，31.10%(51/164)有2 个根管，60.37%(99/164)有3 个根管，8.54%(14/164)有4 个根管，共有七种根管分布类型(图 2，表 2)。2 个根管者均为1111型(31.10%)；3 个根管者分为1112型(27.44%)，1211型(24.39%)，1122型(8.54%)；4 个根管者分为1212型(4.88%)，1222型(1.83%)，1113型(1.83%)。1111型、1112型、1211型根管较为常见，占七种根管分布类型的82.93%，其在不同性别及左右侧间的分布及比较见表 3，经卡方检验，常见3 种类型在不同性别及左右侧间的差异均无统计学意义(P=0.153,0.133)。

图 2 下颌第一乳磨牙七种根管类型的CBCT影像

表 2 下颌第一乳磨牙七种根管类型的分布和百分比

注：1111：近远中各1 个牙根，每个牙根里各1 个根管；1112：近远中各1 个牙根，近中根1 个根管，远中根2 个根管；1211：近远中各1 个牙根，近中根2 个根管，远中根1 个根管；1122：近中1 个牙根，远中2 个牙根，近中根1 个根管，远中根2 个根管；1212：近远中各1 个牙根，近中根2 个根管，远中根2 个根管；1222：近中1 个牙根，远中2 个牙根，近中根2 个根管，远中根2 个根管；1113：近远中各1 个牙根，近中根1 个根管，远中根3 个根管

表 3 下颌第一乳磨牙常见根管类型在不同性别和左右侧间的比较

3 讨 论

下颌第一乳磨牙被认为是根管形态最为复杂的乳牙[1-2]，其牙根及根管变异较大，因此掌握其数目及分布规律，才能避免根管遗漏，提高根管治疗的成功率。

目前，研究牙根及根管常用的方法为传统X线投影成像技术[3-5]，该方法以二维图片的形式显示三维物体形态，易造成根管影像的重叠，清晰度有限，精确度不高。另一种传统方法-透明牙法[6-9]则需要以离体牙为研究对象，而完整离体乳牙的收集较为困难，样本数量有限，而且样本制备过程中对牙体有破坏[10]。CBCT是出现于20世纪80年代的锥体束容积体层成像技术[11]，由于其具有图像精确，清晰度高，以及可重建获得三维图像等优势[12]，近年来已成为较为理想的研究牙根和根管形态的非侵入性方法。目前，CBCT已被广泛应用于研究上下颌恒磨牙牙根及根管形态[13-16]，但将其应用于乳磨牙牙根及根管形态的研究少有报道。阳婵等[17]应用CBCT对下颌第二乳磨牙的牙根及根管形态进行研究，认为CBCT是研究乳磨牙牙根及根管形态可信赖的方法。

下颌第一乳磨牙的牙根稳定期为3～8 岁[18]，但亦有儿童存在牙龄比年龄滞后的现象。故本研究选择的是年龄3～10 岁儿童的CBCT影像资料，纳入的样本牙基本处于牙根稳定期，牙根已发育完成但又尚未开始吸收。为使结果更加准确，排除了病理性吸收及曾行根管治疗的样本。

下颌乳磨牙的牙根通常有2 个，即近中根和远中根;少数牙有3个根，即远中根再分为远中颊根和远中舌根，这种情况称为三根变异[18]。Song等[3]对韩国4 050张儿童根尖X线片进行研究发现，下颌第一乳磨牙的三根变异率为9.7%，Tu等[5]在中国台湾地区对121 例2.4～10.4 岁儿童的下颌第一乳磨牙咬翼片进行研究，发现其三根变异率仅为2.9%，而本研究中下颌第一乳磨牙的三根变异率为10.37%，高于前两者，推测原因可能由于前两者采用二维的X线片(根尖片、咬翼片)进行研究，未能解决影像重叠的问题，易把三根错看成两根。此外，样本人群的不同，也可能导致对下颌第一乳磨牙三根变异情况的报道存在差异。

有研究报道下颌恒磨牙三根变异的性别差异，但其结果不尽相同。有研究发现下颌第一磨牙的三根变异率男性高于女性[3]，亦有学者报道男女之间差异无显著性[19]或三根变异在女性中更为多见[20]。本研究中，下颌第一乳磨牙的三根变异率男性高于女性，左右侧间差异无显著性，与Song等[3]的研究结果一致。这种性别间差异现象的出现，可能是因为男性咀嚼力大于女性，而三根牙较两根牙稳定性高，能承受更大的咬合力，更能适合男性咀嚼力的要求[17]。

乳磨牙的根管数与牙根数有关，《儿童口腔医学》第4版教材与《儿童口腔医学》第3版教材中对下颌乳磨牙根管分布规律的描述不尽相同。《儿童口腔医学》第4版[18]提到：下颌乳磨牙的根管数为2～4 个，其中3 个根管者即2 个远中根管与1 个近中根管或2 个近中根管与1 个远中根管，且前者更为多见，这与《儿童口腔医学》第3版[21]提到的下颌乳磨牙3根管者全为2 个近中根管与1 个远中根管不同。亦有国内外学者在临床工作中对下颌乳磨牙根管进行观察，而无论是根管数目还是根管分布上，两者的结果都不一致。Aminabadi等[22]对85 名4～6 岁儿童患者的下颌乳磨牙进行观察时发现，下颌第一乳磨牙有3～4 个根管，其近中100%含有2 个根管，远中有1 个或2 个根管；吕晶等[1]对85 名4～6 岁儿童患者的下颌乳磨牙进行观察时发现，下颌第一乳磨牙有2～4 个根管，78.26%为3根管，其中83.33%为近中1 个根管、远中2 个根管。而本研究发现，下颌第一乳磨牙有2～4 个根管，其中3 个根管的情况居多，而3 个根管中又以近中1 个根管远中2 个根管的情况居多。这与儿童口腔医学第4版相关章节的描述及吕晶等在临床上观察的结果一致。本研究还显示，下颌第一乳磨牙近中根的根管系统相对较简单，单根单根管者居多(68.90%)，其余为单根双根管(31.10%)。远中根的根管系统则较复杂，有单根单根管(55.49%)、单根双根管(32.32%)、双根双根管(10.37%)、以及单根三根管(1.83%)。下颌第一乳磨牙的根管类型分为7 种，其中1111型、1112型、1211型较为常见，分别占31.10%、27.44%、24.39%。这与阳婵等[17]对下颌第二乳磨牙根管分布的研究结果不同，说明下颌第一乳磨牙与下颌第二乳磨牙在根管分布上存在较大差异。同时，本研究还发现3例临床上极少见到的1113型根管，虽然变异发生率很低，仅为1.83%，但作为儿童口腔专科医生，在进行根管治疗临床操作时，应该特别注意此根管类型，以免遗漏根管。

总而言之，CBCT是观察乳牙牙根和根管系统的理想方法。下颌第一乳磨牙以2 个牙根居多，少数有3 个牙根，三根变异发生率男性高于女性。下颌第一乳磨牙有2～4 个根管，分为7 种类型。在行下颌第一乳磨牙根管治疗时，口腔医生应充分认识其牙根和根管的数目及分布规律，考虑其根管类型的多样性，以提高根管治疗的成功率。