何秋艳

[摘要] 目的 分析腹腔镜下根治性远端胃切除术后胃瘫高危因素，为胃瘫防控提供依据。方法 回顾性分析2015年1月—2017年12月医院开展腹腔镜下根治性远端胃切除术300例，其中发生术后胃瘫痪18例，纳入病例组，未发生胃瘫282例，纳入对照组，进行因素分析。结果 多因素Logistic回归分析，结果显示白蛋白[OR=0.947，95%CI（0.910～1.084）]、腹腔并发症[OR=8.125，95%CI（6.241～10.576）]成为独立影响因素（P<0.05）。结论 腹腔镜下根治性远端胃切除术后胃瘫影响因素较多，需要重视纠正白蛋白，积极预防腹腔并发症。

[关键词] 腹腔镜；胃癌；根治性远端胃切除术；胃瘫；因素分析

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0063-03

Clinical Analysis of High Risk Factors of Gastric Fistula after Laparoscopic Radical Distal Gastrectomy

HE Qiu-yan

Department of General Surgery， South Hospital Division， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of gastric fistula after laparoscopic radical distal gastrectomy and to provide evidence for the prevention and control of gastric fistula. Methods A retrospective analysis was performed from January 2015 to December 2017 of 300 cases of laparoscopic radical gastrectomy in the hospital. Among them， 18 cases of postoperative gastric fistula were included in the case group. 282 cases of gastric fistula did not occur， including the control group for factor analysis. Results Multivariate logistic regression analysis showed that albumin [OR=0.947， 95%CI（0.910 to 1.084）] and celiac complications [OR=8.125， 95% CI （6.241 to 10.576）] became independent factors （P<0.05）. Conclusion There are many factors affecting gastric fistula after laparoscopic radical gastrectomy. It is necessary to pay attention to correct albumin and actively prevent intraperitoneal complications.

[Key words] Laparoscopy； Gastric cancer； Radical distal gastrectomy； Gastric fistula； Factor analysis

胃癌是常见的消化道肿瘤，我国是胃癌发生率、死亡率最高的国家，也是第二大恶性肿瘤，发病率、死亡率仅次于肺癌[1]。腹腔镜下根治性远端胃切除术是治疗胃癌的重要术式，手术具有创伤性，术后存在并发症[2]。胃瘫是腹腔镜下根治性远端胃切除术后常见并发症，是术后肠内营养支持无法开展的主要原因之一，还增加肠梗阻等并发症风险，重视胃瘫的防控非常必要。2015年1月—2017年12月医院开展腹腔镜下根治性远端胃切除术300例，其中发生术后胃瘫痪18例，现报道如下，进行因素分析，为胃瘫防控提供依据，现报道如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析医院开展腹腔镜下根治性远端胃切除术300例，其中发生术后胃瘫痪18例，纳入病例组，男11例、女7例，年龄（66.9±9.5）岁，未发生胃瘫282例，纳入对照组，其中男210例、女72例，年龄（64.1±7.2）岁。纳入标准：①腹腔镜下根治性远端胃切除术患者，符合手术适应证；②临床资料完整。排除标准：①扩大性根治术；②原发性胃瘫，因腹腔并发症二次手术胃瘫。胃瘫诊断标准：①停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解；②胃肠减压抽出大量液体1 000～3 000 mL/d或体检发现胃振水音；③胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除流出道机械性梗阻，核素标记液体胃排空试验提示胃排空延迟；④无其他可能导致胃瘫的基础疾病，如水电解质紊乱，或口服影响平滑肌功能的药物，未使用可能。符合第①-②和/或③，且满足④即可明确诊断。调取资料通过伦理委员会的批准。

1.2 方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、身高体重指数（BMI）、术前血红蛋白、术前血红蛋白、术前幽门梗阻、Hp感染情况、吸烟情况、手术以及麻醉时间、消化道重建方式、术中出血量、淋巴结清扫情况、静脉营养支持时间、术后并发症发生情况。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，有统计学意义作为自变量，采用原值赋值，不服从则采用采用中位数与四分位距M（P25-P75）表示，非参数检验，计数资料比较采用校正χ2检验，有统计学意义作为自变量，采用“是=2、否=1”赋值，以胃瘫作为因变量，采用“是=2、否=1”赋值，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

病例组年龄、手术麻醉时间、围手术期血糖、淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P>0.05），病例组BMI、术前血红蛋白、白蛋白低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

病例组术前幽门梗阻、腹腔并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 多因素分析

多因素Logistic回归分析，结果显示白蛋白[OR=0.947，95%CI（0.910～1.084）]、腹腔并发症[OR=8.125， 95%CI（6.241～10.576）]成为独立影响因素（P<0.05）。

3 讨论

该次研究中，2年内患者腹腔镜下根治性远端胃切除术后胃瘫发生率约为6%，处于正常水平，其他学者报道中国内发生率0.47%～3.6%、国外报道5%～24%，这可能与检查标准差异、流行病学差异有关，在国外普遍采用胃镜检查及胃肠道碘油造影、核素标记液体胃排空试验辅助诊断，客观上可能会增加检出率[3-5]。

因素分析显示，腹腔镜下根治性远端胃切除术后胃瘫的影响因素较多，与患者BMI、术前血红蛋白、白蛋白、腹腔并发症有关，病例组分别为（21.0±1.1）kg/m2、114.0（112.0～131.0）g/L、（28.2±3.1）g/L、66.7%，而对照组仅为患者BMI、术前血红蛋白、白蛋白明显更高，腹腔并发症发生率为13.5%，明显更低，其他的文献也得出类似的结论，尽管指标可能与该文存在一定的差异，这可能与流行病学特征、手术适应症有关，如针对腹腔并发症，一般认为腹腔感染、肠梗阻对胃瘫影响更大，OR可以达到5以上，高于该次研究[6]。未得出与手术时间、年龄等因素有关的结论，这可能与患者的例数不足、纳入标准比较严格控制了个体差异以及偏倚有关。概括而言，手术创伤、患者的耐受、术后胃肠道功能的恢复干预措施落实情况是影响胃瘫发生的三大类因素[7]。以糖尿病为例，长病程患者常伴有原发性胃肠道功能障碍，术后出现胃瘫的风险自然明显上升，该次研究中病例组例数不得出类似的结论。

研究显示，低白蛋白、腹腔并发症是独立影响因素（P<0.05），营养不良一方面会增加手术风险，另外一方面会影响术后康复，如影响吻合口的愈合，从而引起局限性运动功能异常，从而诱发胃瘫[8]。腹腔并发症，包括腹腔感染、腹腔出血、吻合口瘘，可能会引起胃电节律紊乱、渗出组织液毒素加重胃神经与肌肉损伤、并发症疼痛会引起神经功能紊乱从而减弱胃排空作用、应激性血糖上升，这些都会增加胃瘫发生风险。

因此，对于腹腔镜下根治性远端胃切除患者，需要重视营养不良的防控，特别是术前有必要进行营养支持，纠正低蛋白血症。同时重视腹腔并发症的预防，提高技术操作水平，加强循证管理，推广达芬奇机器人等微创技术，综合控制腹腔并发症发生风险。

腹腔镜下根治性远端胃切除术后胃瘫影响因素较多，需要重视纠正白蛋白，积极预防腹腔并发症。

[参考文献]

[1] 高婷，李超，梁锌，等.中国癌症流行的国际比较[J].中国肿瘤，2016，25（6）：409-411.

[2] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会. 腹腔镜胃癌手术操作指南（2016 版）[J]. 中华消化外科杂志，2016， 15（9）：851-857.

[3] Zhang MJ， Zhang GL， Yuan WB， et al.Analysis of Possible Clinical Risk Factors Contributing to Postsurgical Gastroparesis Syndrom （PGS） after Subtotal Gastrectomy[J].Hepatogastroenterology，2014，61（131）：849-852.

[4] Pasricha PJ， Parkman HP. Gastroparesis： definitions and diagnosis[J]. Gastroenterol Clin North Am， 2015， 44（1）：1-7.

[5] 梁超.探析腹部惡性肿瘤术后胃瘫的诱发因素[J].当代医药论丛，2014，12（10）：250-251.

[6] 王滨，卢爱芹，王加勇.胃大部切除根治胃癌术后发生胃瘫综合征的相关因素分析[J].中国医药科学，2018，8（2）：191-194.

[7] 高琪，吴云桦，陈南征，等.胃癌术后影响胃瘫发生的多因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23（8）：926-930.

[8] 王俊峰，韩婷，武健.老年胃癌术后合并胃瘫危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（12）：1196-1197.

（收稿日期：2018-05-20）