张新艳，杨凤英，白军

（内蒙古巴彦淖尔市医院，内蒙古 巴彦淖尔 015000）

0 引言

剖宫产手术为难产、母婴并发症等问题的解决提供了一条可行途径，但近年来，受剖宫产手术指征放宽以及某些社会因素的影响，越来越多年轻女性选择剖宫产分娩，很大程度上增加了我国的剖宫产率，同时也影响了围产医学质量[1]。世界卫生组织（WHO）在一项孕产妇保健状况评估中提出，剖宫产率应控制在15%左右较适宜[2]。结合我国目前国情来看，我国多数城市的剖宫产率已超过40%，部分超过60%甚至更高[3]。为降低剖宫产手术率、改善自然分娩质量，我院产科在收治的部分初产妇中尝试性应用导乐分娩与自由体位助产，实验结果较满意，现做如下分析与总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组实验设计采集680例初产妇的临床资料，入选初产妇均于2017年8月至2018年8月在我院分娩，属单胎、头位、足月妊娠，已签署实验研究知情同意书，已对伴胎膜早破、严重妊娠并发症或合并症、羊水异常等问题者做排除处理。根据随机抽签法将产妇分为两组实验，Ⅰ组340例，年龄21～35岁，平均（26.5±2.4）岁；孕龄261～292d，平均（275.4±5.8）d；平 均（73.3±4.6）kg；Ⅱ 组 340例， 年 龄 21～36岁，平 均（26.7±2.1）岁；孕 龄 259～293d，平均（276.1±6.2）d；平均（74.1±4.9）kg。Ⅰ组与 Ⅱ 组的基线资料（包括年龄、孕龄及体重等）使用SPSS 17.0软件统计分析，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

Ⅰ组初产妇采取传统平卧或侧卧体位进行待产，产时由助产士向其提供产程监护、接产等护理。Ⅱ组初产妇接受导乐分娩与自由体位助产，具体内容如下。

1.2.1 导乐分娩

（1）心理护理与教育。分娩是一种强烈的应激源，加上初产妇缺乏分娩经验，临产时极易产生较重的心理负担[4]。护理时，助产士应全程陪伴产妇，积极与产妇交流，同时结合产妇的心理特点、情绪状况，给予适当的情绪安抚与开导。为产妇详细讲述有关分娩的知识、产时配合技巧与疼痛缓解方法，并做好围产期的监护工作，尽量第一时间告知产妇产程的进展情况，从思想与心理层面减轻产妇的情绪负担，增进分娩信心。

（2）分娩指导。①分娩前，将分娩大致过程向产妇告知，强调产时积极配合的重要作用，同时叮嘱产妇注意休息与饮食等；②宫缩间歇阶段，鼓励产妇及时补充体力，多食用瘦肉粥、鸡蛋等食物，并告知产妇规律宫缩的表现，一般每隔5～6min宫缩1次，且每次宫缩时间约25s即为规律宫缩[5]；嘱产妇在规律宫缩时保持冷静，在间歇期注意休息，以确保有足够的体力促进产程进展[6]。③进入第二产程时，为加速娩出胎儿，需指导产妇掌握科学的屏气与用力技巧，并给予产妇持续的胎心监护等。

1.2.2 自由体位

在宫口开至2.0cm左右后，由助产士向产妇提供分娩球、椅子等辅助分娩工具，具体视产妇自身舒适度进行选择。同时结合产妇产时状况，对其体位进行适当调整，主要可选择的体位如下：①站立体位。嘱产妇背贴墙壁站立，并将双手置于扶手位置；②坐立体位。指导产妇在产床中间段坐立，同时双手握住支架，将下肢置于其上，稍微调节椅背，确保产轴与产妇的用力一致；③下蹲体位。指导产妇自然下蹲，双手可置于床头处；也可抬高床头，使其基本直立，再叮嘱产妇背部与产床紧贴并下蹲；④单膝或双膝跪位。协助产妇在产床上取双膝或单膝跪位，单膝跪位时，稍微弯曲另一膝，同时保持身体直立；⑤侧卧体位。以胎背朝向为参考，嘱产妇尽可能保持前胸贴紧于产床，取同侧高坡侧俯卧体位[7]。

1.3 评估项目

记录两组的产程进展情况，主要包括第一、第二、第三产程及总产程时间。分娩结局主要记录的指标包括：①自然分娩率；②剖宫产率；③产后出血量；④新生儿窒息率。

1.4 统计数据分析

实验数据使用SPSS 17.0软件分析，经卡方和t检验，由率（%）和均数±标准差（±s）的方式描述，P＜0.05，说明实验数据间有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预对初产妇产程进展的影响

Ⅰ组与Ⅱ组产妇在第三产程时间上的比较，无统计学意义（P＞0.05），但对比Ⅰ组，Ⅱ组产妇在第一产程、第二产程及总产程时间上均显著缩短，比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组干预对初产妇分娩结局的影响

Ⅱ组产妇的自然分娩率较Ⅰ组产妇显著提高，产后出血量较Ⅰ组产妇显著减少，新生儿窒息率、剖宫产率较Ⅰ组产妇显著下降，比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组干预对初产妇产程进展的影响（±s,min）

表1 两组干预对初产妇产程进展的影响（±s,min）

组别 第一产程时间 第二产程时间 第三产程时间 总产程时间Ⅰ组（n=340） 528.76±65.79 60.71±9.16 7.09±2.13 597.87±73.95Ⅱ组（n=340） 448.73±52.86 46.47±6.88 6.97±2.05 501.24±59.98

表2 两组干预对初产妇分娩结局的影响[n(%),±s]

3 讨论

分娩过程主要与产妇的精神心理状况、产力、产道及胎儿因素有关，上述4大因素中，任一因素出现异常均可能增加分娩的风险，使母婴安全受到严重的影响[8]。其中胎儿因素较难控制，产道为不可控因素，因此产科临床对分娩过程的干预重点通常放在产妇精神心理状况与产力两个方面[9]。

导乐分娩是现代产科推荐开展的一种分娩服务模式，具有创新性、无痛性及科学性等特点。其源于希腊文的“Doula”一词，指的是由富有奉献精神且有生育、接生经验的女性为产妇提供的一种自然分娩指导服务，能够从心理、精神与分娩等层面给予产妇适当的支持，使产妇在身心最佳的情况下顺利自然分娩[10-11]。相关研究称，导乐分娩对产妇无直接的镇痛作用，但可借助一系列措施影响母体β-啡肽的分泌，发挥间接镇痛的效果[12]。

既往产科临床多选择卧位的方式待产，但持续长时间的侧卧或平卧容易对子宫下腔静脉造成压迫，极易导致局部供血不足、宫颈口扩张延缓，进而影响第一产程的进展，并可使产妇出现头晕、恶心等不适[13-14]。此外，传统卧位待产还可增加腰椎曲度，使骨盆的可塑性减弱，从而加大产妇发生难产或会阴侧切的风险[15]。而自由体位的提出有效避免了上述情况，明显改善了分娩质量。

分娩是一个动态变化的生理过程，不仅产妇的骨盆结构与倾斜度对胎儿分娩有直接影响，胎位与产力在分娩过程中也扮演着重要的角色。产妇在产时选择蹲、站、坐等自由体位分娩，能够轻度调整骨盆形状，为胎头在骨盆空间中的旋转创造有利条件，对减少胎位不正问题的发生有重要意义[16]。同时，产妇采取自由体位分娩，还能够不间断转变骨盆处骨骼与骨骼之间的位置关系，能够促进胎头下降，减少中转剖宫产的发生[17]。

本组实验中，我们在初产妇中开展导乐分娩与自由体位助产，并对比传统卧位待产的初产妇资料，结果发现，Ⅰ组与Ⅱ组产妇在第三产程时间上并未见明显差异，但在其余产程时间上，Ⅱ组较Ⅰ组均有明显的缩短，说明开展导乐分娩与自由体位助产对于推动产程进展有帮助，可能是自由体位减少了胎儿下降阻力，并利用胎儿重力、地心引力增加了产力，从而加速了产程的进展[18]；而导乐分娩能够调节产妇的身心状态，减轻产妇的心理精神负担，某种程度上也利于产程的推动。经过实验，我们发现Ⅱ组的剖宫产率、新生儿窒息率也有明显下降，产后出血量较Ⅰ组显著减少，自然分娩率较Ⅰ组提高至90.88%，进一步肯定了该干预手段在初产妇分娩期间的应用效果。

综上所述，在初产妇分娩期间实施导乐分娩配合自由体位助产，能够促进产程进展，提高自然分娩率，降低剖宫产率，同时对减少产后出血量、新生儿窒息发生率也有明显作用，值得推荐。