蒋玭露 金翔 陈锐

[摘要] 目的 探讨置入胰管支架对内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）术中胆管插管困难患者预防急性胰腺炎的效果。 方法 选取2016年10月～2017年7月我院收治的经ERCP术诊断产生胆管插管困难的患者114例，随机分为两组，对照组ERCP术中对胆管插管困难患者未置入胰管支架，研究组胆管插管困难患者于ERCP术中置入胰管支架。比较两组患者ERCP手术之后发生急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）并发症发生率，患者术后腹部疼痛状况以及治疗效果。 结果 研究组术后PEP的发生率显著低于对照组（P<0.05），研究组ERCP术后患者腹部疼痛状况显著低于对照组（P<0.05），术后研究组患者的治疗总有效率明显优于对照组（P<0.05）。 结论 对ERCP术中胆管插管困难患者实施置入胰管，预防急性胰腺炎的效果比较理想，临床上应当进一步推广应用。

[关键词] 胰管支架；胆管插管；ERCP术；胰腺炎

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）30-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of implanted pancreatic duct stent in the prevention of acute pancreatitis in the patients with difficult bile duct intubation during endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP）. Methods A total of 114 patients who were admitted to our hospital and were diagnosed with difficult bile duct intubation during ERCP from October 2016 to July 2017 were selected and were randomly divided into two groups. In the control group， patients with difficult bile duct intubation during ERCP were not implanted with the pancreatic duct stent. In the study group， the patients with difficult bile duct intubation during ERCP were implanted with the pancreatic duct stent. The incidence rate of AP complications after ERCP surgery， the postoperative abdominal pain， and the treatment effect were compared between the two groups. Results The incidence rate of postoperative PEP in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Abdominal pain in the study group was significantly lower than that in the control group after ERCP （P<0.05）. The total effective rate after the surgery in the study group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of implantation of pancreatic duct in the patients with difficult bile duct intubation during ERCP is ideal for preventing acute pancreatitis. It should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Pancreatitic duct stent； Bile duct intubation； ERCP surgery； Pancreatitis

膽胰疾病作为外科普遍的急腹症，其如何治疗一直备受争议。针对胆胰疾病的急症重症，若不尽早治疗，将促使病情加重，甚至危害患者生命，因此，有效的解决胰胆梗阻问题是目前的重中之重[1]。ERCP术是当前诊断治疗肝胰胆病症的主要医治手法，其创伤小，恢复迅速，逐渐被广泛使用于临床医学[2]。ERCP术在操作时，往往引发部分并发症，尤以手术后急性胰腺炎（AP）最为常见，亦最为严重，产生急性胰腺炎的因素众多，插管困难、多次胰管显影等危险因素均增加了ERCP术后出现急性胰腺炎并发症的几率，医疗条件有限的下级医院尤甚[3]。经研究，对ERCP术中胆管插管困难患者实施置入胰管支架，可以有效的降低急性胰腺炎并发症的发生率，缓解患者术后腹部疼痛情况，有效的治疗肝胰胆疾病，在医学探索中具有重要意义[4]。我院对ERCP术中胆管插管困难患者实施置入胰管支架，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2017年7月我院收治的经ERCP术诊断产生胆管插管困难的患者114例，随机分为两组，研究组和对照组各57例。纳入标准[5]：两组患者均符合有着上千例ERCP术操作经验的医生在常规插管超过15 min或者插管6次均未将导丝插入胆管的患者；胰管显影3次以上的患者，两组患者均知情同意本研究。排除标准[6]：排除既往有胰腺炎病史的患者；患有慢性、急性胰腺炎疾病的患者；胆道严重感染患者；急性胆管炎；糖尿病、心血管疾病患者；心肺肾功能不全的患者；精神病患者；妊娠、哺乳期女性；造影剂过敏者。研究组中男30例；女27例；年龄53～72岁，平均（65.2±1.4）岁；对照组中男29例，女28例；年龄52～71岁，平均（63.1±1.5）岁； 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。同时本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 手术前对患者进行肝肾功能、凝血、淀粉酶、心电图、血、尿、大便等常规检查。手术前半小时将地西泮9.5 mg、哌替啶45 mg、解痉灵15 mg进行静脉推注。ERCP常规诊断，对照组患者属于放弃胰管支架置入患者，以下条件均放弃置入胰管支架：反复插管3次以上、5 min仍未插管成功或者操作者认定置入胰管支架将会给患者带来更为严重的胰腺损伤等状况。随后导丝进入胰管，通过导丝引导，乳头处预切6 mm，在改变导丝方向之后，完成插管[7]。

1.2.2 研究组 （1）术前准备、检查工作均与对照组一致，同样ERCP常规诊断，研究组患者均为胰管支架置入者，导丝进入胰管后，通过导丝引导，乳头处预切6 mm，经胰管导丝引导下进行乳头预切开6 mm，首先将胰管支架置入，之后，进行胆管插管[8]。（2）术后处理：进行淀粉酶常规检查分别于ERCP术后3 h、12 h以及24 h，密切关注患者手术后基本体征，且详细记录术后患者腹部疼痛状况[9]。若24 h通过评估疑似急性胰腺炎，需行腹部CT，且按照胰腺炎进行处理[10]。ERCP术后2周，给予患者腹部平片拍摄，观察患者体内胰管支架脱落状况，未脱落的患者通过内镜下十二指肠取出[11]。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗疗效 显效：患者的病情显著好转，术后并发症发生率降低，患者症状消失；有效：患者的病情有所起色，术后并发症发生率稍降低，症状有所改善；无效：患者病情没有变化，术后并发症发生率提高，症状没有缓和[12]。

1.3.2 急性胰腺炎的发生率 比较两组患者术后急性胰腺炎的发生率。

1.3.3 两组患者术后腹部疼痛状况 对疼痛情况实行VAS评分，分值越高，代表术后患者腹部的疼痛度越重[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计學软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较

研究组术后患者的治疗总有效率为93.0%，明显优于对照组的80.7%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者术后急性胰腺炎发生率比较

对照组术后2周发生急性胰腺炎10例，术后4周发生急性胰腺炎4例，无一例发生死亡，术后急性胰腺炎的发生率为24.5%（14/57）；研究组术后2周发生急性胰腺炎2例，术后4周发生急性胰腺炎1例，均为轻型胰腺炎，急性胰腺炎发生率为 5.3%（3/57），两组患者均没有发生胰管支架等有关并发症，如术后穿孔、出血等。所有急性胰腺炎患者均经治疗后康复出院。研究组患者术后急性胰腺炎的发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组患者术后VAS评分比较

术后研究组患者VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

目前，由于ERCP创伤小、安全性高、治疗效果显著进而成为肝胆胰疾病的主要治疗手段，且被广泛应用。可是由于操作原因或者患者自身因素，造成ERCP术后出现急性胰腺炎（AP）等并发症。即使术后发生的并发症大部分能够进行治疗且患者可痊愈，可是因此大大促使住院时间延长、医治费用增加，更甚者危及生命，因此，对患者ERCP术后所产生的并发症进行有效预防，已成为重中之重。尤其以术后出现急性胰腺炎并发症最为常见。诱发急性胰腺炎的因素众多，患者自身因素、操作原因以及操作经验等均有可能诱发急性胰腺炎，包含有既往胰腺炎病史，括约肌障碍功能、ERCP术中胆管插管困难、多次胰管显影等[14]。胆管插管困难作为有关操作的危险因素，即便经验丰富的ERCP术专家也会有10%的失败率。胆管插管困难促使操作时间延长，造影剂或者导丝多次误入胰管，进而引起乳头水肿，不利于胰液的引流，最终引发局部炎症或者全身炎症反应[15]。

临床上急性胰腺炎常用的机械预防措施是置入胰管支架置，研究结果显示研究组置入支架的患者术后急性胰腺炎的发生率明显低于对照组无支架患者（P<0.05）。有实验证实，胰管支架的置入可以有效降低急性胰腺炎的发生率，同时降低急性胰腺炎的等级程度；某些研究同样证明，置入支架能够促使急性胰腺炎风险的降低[16]。胆管插管困难产生较高急性胰腺炎并发症几率的同时，会产生高比例的重症胰腺炎，更加影响患者健康，甚至危及生命。胆管插管困难引发的急性胰腺炎多由乳头水肿后阻塞胰液流出而导致，因此对于胆管插管困难患者进行胰管支架置入的机械预防，是一项前瞻性研究[17]。胰管支架置入可以有效减少操作风险因素，进而预防胆管插管困难患者急性胰腺炎的发生。

ERCP手术之后，患者出现腹部疼痛的状况比较常见，往往是由于术后胰腺渗漏、肠管积气以及肠道痉挛导致[18]。研究表明，对照组患者ERCP术后腹痛评分与研究组相比明显偏高，研究组患者ERCP术后出现腹痛状况明显低于对照组（P<0.05），对胆管插管困难患者进行胰管支架置入，可以阻止肠管积气，预防胰腺渗出，防止肠道痉挛，进而有效缓解患者术后腹部疼痛，起到积极防护作用[19]。对于胆管插管困难患者进行胰管支架置入，可有效预防并发症的发生，缩减患者住院时间，加速患者康复，对肝胆胰疾病进行有效的治疗，研究结果证明，研究组患者的治疗效果明显优于对照组（P<0.05）。

综上所述，对于胆管插管困难患者实施胰管支架置入，取得了较好的应用效果，该项技术有效的预防了急性胰腺炎（AP）的发生，缓解了患者术后的腹部疼痛，加速患者伤口的痊愈，缩减了患者住院时间，减轻了患者的经济负担，从而有效的治疗肝胆胰疾病，临床上应当进一步推广应用[20]。

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（收稿日期：2018-06-14）