张录录

（上海工程技术大学，上海 201620）

一、上海市长期护理保险的现行状况

1．资金来源。上海市人民政府印发《上海市长期护理保险试点办法》指出上海市长期护理保险（以下简称“长护险”）的资金来源分为个人负担和政府补贴两个部分，对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长护险基金的支付水平为85%。对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长护险基金的支付水平为90%。参加上海职工基本医疗保险的按照用人单位缴纳职工医保缴费基数1%的比例，从职工医保统筹基金中按季调剂资金，作为长护险筹资。参加上海城乡居民基本医疗保险的，根据60周岁以上居民医保的参保人员人数、按照略低于职工基本医疗保险的人均筹资水平，从居民医保统筹基金中按季调剂资金，作为长护险筹资。对享受最低生活保障、低收入家庭的老年人自负部分对在社区居家照护服务和养老机构照护服务中发生的长期护理保险费用的个人自负部分予以补贴，低保家庭老年人全额补贴，低收入家庭老年人补贴50%。长护险服务费用个人自负部分的补贴资金由市、区两级财政按1∶1比例分担。

2．保障范围。上海长期护理保险适用对象为60周岁及以上、经评估失能程度达到评估等级二至六级，且在评估有效期内的参保人员，可以享受长期护理保险待遇（钟仁耀，2017）。参加职工基本医疗保险的还需按照规定，已办理申领基本养老金手续，后续申请者只要达到年龄条件，通过评估便可享受长期护理保险。

3．给付方式。上海市长期护理保险以服务给付为主要手段，对申请者提供护理服务补贴，补贴以现金方式直接存入护理对象的医保卡中，仅用于对护理费用的支付。对居家的护理对象进行上门护理，通过签订协议的方式，规定好服务时间和服务内容，对于在养老院、老年公寓等机构中养老的老年人在所在机构就地享受护理服务，护理费支付给机构，长期护理保险享受着表面上的现金支付，但由于现金直接进入医保卡且只用于护理费用的支付，但实际上是保险机构在这些护理机构为投保人购买护理服务，本质上还是以提供服务的形式进行实物给付（韩文倩、张利，2017）。

4．申请流程。参保人员可自主就近到社区事务受理服务中心提出护理服务申请，并自主选择合适的定点护理服务机构。符合申请条件的参保人员在申请受理后，需按规定接受长护险定点评估机构的评估，符合参加长护险规定的参保人员，申请长护险所产生的需求评估费用由长护险基金支付80%，个人自负20%。定点评估机构组织评估人员完成老年照护统一需求评估。社区事务受理服务中心在收到评估结果告知书后，告知申请人评估结果。评估等级为二至六级的长护险参保人员与定点护理服务机构签订服务协议后，即可享受相应护理等级的长护险服务。

5．定点机构。上海市人力资源社会保障局（市医保办）是上海市长护险定点机构的行政主管部门，负责上海市定点护理服务机构的规划及长护险相关管理工作。市医保中心负责定点机构的管理工作，并履行相应的监管职责。定点护理服务机构的设立标准是涵盖机构、社区、居家服务；原则上鼓励医疗机构、养老机构进行公平竞争，提升服务水平和降低服务费用。对机构的严格管理和机构间的相互竞争有助于形成良好的护理保险发展氛围。

二、上海市长期护理保险存在的主要问题

1．护理等级调整困难。上海市长期护理保险等级评级结论有效期不超过两年，在评估结论有效期届满前60日内，申请人应当重新进行评估。老年人身体状况差，在发生意外骨折等严重影响生活自理能力情况下，其护理等级必须要提升，在现行长护险实施办法中，申请人生活自理能力发生变化的，要重新进行自理能力评估。在老龄化越来越严重，申请人数持续上升的背景下，重新进行自理能力评估无疑会加重评估机构负担，造成资源浪费，不利于长期护理保险整个体系的良性发展。因此，迫切需要建立针对申请人在发生意外状况下的临时护理等级调整机制。

2．护理等级评估存在问题。上海市长期护理保险等级评定由定点评级机构进行，评级机构根据申请人的自理能力进行护理等级评定。在实际操作过程中，由于各评级机构审核流程不同，评审人员能力有差异，造成评级结果出入较大，不利于等级评定结果的公平公正。通过走访我们发现申请人在被评为低护理级别时对评审结果存在诸多意见，并且会寻求另一家评级机构进行重新评级。不同机构不同人员的评定时间也存在差异，部分评审人员对于申请人的评定过于主观，造成申请人不满，不利于整个长期护理保险体系的健康发展。

3．护理时长动态调整机制缺失。目前上海市长期护理保险社区居家照护每周上门服务时间为：评估等级二级、三级的，服务时间不超过3个小时/周；评估等级四级的，服务时间不超过5个小时/周；评估等级五级、六级的，服务时间不超过7个小时/周。在此规定下，评级最高的五级、六级平均每天护理时常为1小时，在实地调研中我们发现，评级五级、六级的申请者一般失能情况较为严重，部分家庭子女不在身边，只有配偶一人可提供日常生活照料，日均1小时的照护时间明显不足。而部分子女较多的五级、六级申请者每周7小时的护理时间略显多余。因此，需要建立护理时长动态调整机制，以平衡二者之间的需求关系，实现护理资源的最大效率利用。

4．长期护理人力资源匮乏及服务能力不强。上海市长期护理保险在运行中专业护理人员缺口大的问题十分突出，除了护理人员不足，护理的专业化程度低也是一个很大的问题。全国老龄工作委员会副主任朱耀垠提出，制约养老服务发展的一个重要瓶颈是人才问题，从事长期护理专业服务的人员数量少、年龄大、业务能力不强，迫切需要加强护理服务从业人员的队伍建设。而在长期护理保险运行过程中临床护理项目得不到贯彻落实，列在长期护理保险中的临床护理项目因责任划分不清，专业人员匮乏而难以执行。对居家照护的申请人进行临床护理项目所隐含的风险界定不清是造成临床服务项目落地难的主要障碍之一。

三、完善上海市长期护理保险的对策及建议

1．建立应急护理等级调整机制。针对老年人易受意外损伤造成行动能力的障碍和护理等级的调整需要，制定应急调整方案，根据意外损伤导致的行动能力丧失程度，规定应急调整的等级。可根据病情、伤情的不同类型，建立一至三级的应急调整等级。根据丧失行动能力的严重程度在原有评估等级上提升一到三级护理标准，即原护理评级为一级的申请者，最高可升至护理评级为四级的护理标准。护理级别的提高可以增加申请者在意外损伤恢复期内得到的护理时间，满足其行动不便造成的护理需求，提升其生活品质，减轻申请人家庭成员的照护压力。

2．加强评级机构人才培养，建立复评机制。上海市目前有评级机构42家，每个区至少有1家评级机构。但评估标准在执行过程中未做到完全统一，致使同一申请者在两家评级机构所得评级存在差异，这就导致当申请者在所得评级较心理预期低时，会寻求其他评级机构进行二次评级，造成资源浪费。市医保局作为监管机构应制定评级标准手册，对评级人员进行上岗培训，强化评级人员业务能力。对于新晋评级机构要加强审查，重点考查其评级人员评级业务能力及机构评级资质。对于在评级过程中发现的问题要及时上报，制定解决措施，让评级有理可循有法可依。要充分考虑老年人身体状况受情绪影响大的特点，采取多次评审取均值确定护理等级的方法，保证申请者可以得到公平公正的护理评级，确保整个长护险评级过程的公平。

3．建立健全护理时长动态调整机制。通过对申请者实际情况的分析来确定其对护理的实际需求情况，建立护理时常动态调整机制，根据申请者家庭人口数、子女是否可以在身边照料，以及配偶对申请者的照料能力等情况建立分级动态时常调整机制。针对多子女，配偶照护能力较强的申请者可根据当事人意愿适当减少部分护理时长，减少部分给与现金补贴。针对子女不在身边、配偶照料能力弱的重度护理需求者，可以额外增加每周7个小时的浮动护理时间，额外增加的护理时长政府不再给予护理补贴，实行全额收费。实现护理资源的高效调配，合理利用资源（林宝，2015），确保真正有额外护理需求的申请人能够有尊严有品质地安享晚年，减少“一人失能，全家失衡”情况的发生。

4．提高护理人员收入，加强现有护理人员技能培训。从事长期护理的专业人员数量少，现有的护理人员普遍存在年龄偏大、文化程度偏低、专业能力偏弱等情况，要提升整个长期护理保险事业的服务水平、服务质量，当务之急是大力培养专业护理人才。护理工作的执行最后还是要靠护理人员来进行，只有专业的护理人才培养到位，整个护理体系才能持续健康的发展，才能让申请人在专业的护理下安度晚年。政府首先要加大对专业护理人员教育和培训的支持力度，针对养老护理专业报考人数少的问题，高等院校以免费生模式吸引学生报考养老护理专业，毕业生就近安排到各养老机构、医疗护理机构工作。同时，提高护理行业的报酬水准，吸引年轻人才投身养老护理事业。并继续加强对现有护理人员的技能培训，制订梯度培训计划，通过护理技能等级考试的方式，逐级提高护理人员技术水平，将工资与护理技能等级挂钩，激发护理人员继续提升护理技能的热情。在多种措施共同实施的背景下，养老 护理的人才队伍水平将会得到提升。