王 平, 袁 新

(陕西省吴起县人民医院 神经外科, 陕西 延安, 717600)

重型颅脑损伤(sTBI)具有较高的致残率和致死率，威胁患者的生命安全[1]。颅脑损伤属于发生率较高的损伤性疾病，其发病原因主要为交通事故、高处坠跌等[2]。近年来，临床上对于该病患者的治疗主要以标准外伤大骨瓣减压术为主，在治疗过程中严格控制适应证，可以有效地降低患者的死亡率，提高预后效果，减少并发症发生率[3-4]。本研究比较标准外伤大骨瓣减压术与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年5月—2018年5月收治的88例重型颅脑损伤患者。所有患者均经过头颅CT诊断确诊为重型颅脑损伤患者，且符合《各类脑血管病诊断要点》中的相关标准诊断，患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分，且中线移位超过1 cm, 患者表现为持续昏迷、单侧或者双侧瞳孔散大等症状。所有患者均自愿签署知情同意书，本研究经过本院伦理委员会批准。排除标准: 排除单纯硬膜外血肿患者; 排除合并严重肝、肾功能障碍患者; 排除血液系统疾病患者; 排除合并腹腔脏器损伤患者。采用随机双盲法分为对照组(n=44)和观察组(n=44)。观察组中男、女分别为23、21例，年龄21～78岁，平均(46.27±7.14)岁; 其中21例交通事故伤, 13例高处坠跌伤, 10例撞击伤。对照组中男、女分别为24、20例，患者年龄为22～79岁，平均(45.92±7.63)岁; 其中22例交通事故伤，13例高处坠跌伤，9例撞击伤。2组患者性别比例、年龄构成及致伤原因等资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2组患者入院后均进行利尿、脱水治疗，以降低患者颅内压。对照组患者行常规骨瓣开颅减压术治疗，具体内容为: 依据患者术前CT检查结果所示，于患者的颅内血肿处进行开颅减压术治疗，在颞顶瓣或者额颞瓣做马蹄形或者弧形切口，骨瓣大小为6 cm×8 cm, 呈放射状剪开硬膜，在脑表面覆盖人工硬脑膜。术后给予患者抗生素治疗，同时给予止血药物、降颅压药物和营养神经药物治疗，并对患者进行营养支持和持续吸氧治疗。观察组患者采用标准外伤大骨瓣减压术治疗，具体内容为: 于患侧的耳屏前约1 cm处的颧弓上缘做切口，向前直到患者前额正中发际内的矢状窦旁约2 cm处，并向后、向上直到顶结节处，延伸到顶部中线处，不用分离肌肉瓣和皮瓣，于患者的额骨颧突后掀开骨瓣，约为12 cm×15 cm, 在骨窗前界进行减压，直到额极，下界由平颧弓到乳突前方; 尽可能多地咬除患者的蝶骨脊，使蝶骨平台充分暴露，将硬脑膜呈放射状剪开，并充分减压，清除患者的血肿和失活的脑组织，并有效止血，对骨缘四周的硬脑膜进行悬吊，将骨瓣后的硬脑膜充分去除后，对切口进行减张修补缝合，关闭切口，完成手术。术后给予患者止血药物和抗生素治疗，并进行营养神经和降颅压治疗，同时给予营养支持和持续吸氧治疗。

1.3 观察指标

比较2组患者临床疗效和并发症发生率、治疗前后GCS及颅内压变化、脑水肿体积和中线移位情况。根据患者GCS评分将临床疗效分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态和死亡。总有效率=(恢复良好+中度残疾+重度残疾+植物状态)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0对结果进行分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验; 计数资料采用百分率(%)表示，比较行χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床治疗效果比较

观察组和对照组患者临床治疗总有效率分别为93.18%(41/44)、72.73%(32/44), 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床治疗总有效率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者治疗前后GCS评分、颅内压比较

治疗前, 2组患者GCS评分和颅内压水平比较均无显著差异(P>0.05); 治疗后，2组患者GCS评分显著升高，颅内压水平均显著下降，且观察组患者的改善效果显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后GCS评分和颅内压水平比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者脑水肿体积、中线移位及并发症

治疗后，观察组患者脑水肿体积、中线移位与并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者脑水肿体积、中线移位及并发症发生率比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

临床上对于重型颅脑损伤患者的治疗主要以常规骨瓣开颅术治疗为主，但其降压效果并不十分理想[5]。临床采用开颅手术治疗的目的在于清除血肿，预防病理变化的发生，以改善患者脑组织的局部血液循环，进而达到治疗的效果; 同时预防患者继发性水肿的产生，以降低死亡率和致残率，提高患者的预后效果[6]。

目前，临床上对于重型颅脑损伤患者所用的开颅手术包括标准外伤大骨瓣减压术治疗和常规骨瓣开颅减压术[7]。常规骨瓣开颅减压术在治疗过程中主要是对额颞瓣、额瓣以及颞顶瓣等小骨窗进行减压，其减压效果并不理想，且不能彻底的将坏死组织及血肿清除; 同时，患者术后并发症发生率较高，预后效果较差，具有较高的死亡率[8]。标准外伤大骨瓣减压术是近年来临床上常用的治疗方法，其优势在于手术视野较为广泛，有助于彻底清除挫伤和坏死的脑组织，显露范围较广，有助于手术过程中控制出血，以有效地预防迟发性的颅内血肿产生[9]; 此外，该方法的减压更充分，且可以有效地避免由于骨瓣较小导致术后脑切口疝的产生; 骨窗位置较低，可以有效地减少对侧裂血管的压迫，进而有效改善侧裂区血管供血及静脉回流障碍等情况[10]。另外，该方法在治疗过程中，术后将硬脑膜缝合可有效地减少了脑脊液漏和癫痫等并发症的发生率。在临床治疗过程中需严格控制适应证，其主要适用于严重的广泛脑挫伤患者，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤患者，血肿清除术中脑搏动较差的患者，急性脑膨出患者以及弥漫性脑肿胀且经过多重降颅压治疗无效的患者[11]。本研究结果表明，标准外伤大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的临床疗效确切，可以有效地改善患者的临床症状，减少并发症发生率，安全性较高。