张杰，叶晓华，马小敏，丁雅玲

1.厦门市妇幼保健院放射科，福建厦门 361000；2.北京医院放射科 国家老年医学中心，北京 100730；

穿透性胎盘植入是指因子宫底蜕膜发育不良或缺如，胎盘绒毛侵犯子宫浆膜层，甚至穿透浆膜层累及周围器官，是一种罕见的产科危重症[1]。穿透性胎盘植入患者胎盘部分剥离，胎盘下血窦长期开放，术中极易引起难以控制的严重出血及泌尿系统损伤，严重危害产妇的生命[2]。因此，产前早期正确诊断胎盘植入以及判断胎盘植入类型对治疗方式的选择及预防、控制术中出血至关重要。超声是诊断胎盘植入首选的影像学检查手段，但易受产妇体型、膀胱充盈程度及胎盘附着位置的影响。MRI具有良好的软组织分辨率、成像范围大以及受气体、液体及骨骼影响小等优势，可以清楚地显示胎盘结构及信号特点，在诊断胎盘植入方面具有重要价值。目前 MRI鉴别诊断胎盘植入穿透性的相关研究较少。本研究拟探讨常规MRI在产前预测胎盘植入类型的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析 2012年 1月－2017年12月厦门市妇幼保健院行胎盘MRI检查，且经手术病理证实的54例胎盘植入患者的临床及影像资料。非穿透性胎盘植入41例，其中粘连性胎盘植入14例、植入性胎盘27例，孕妇年龄20～41岁，平均（32.3±4.6）岁；孕12～39周，平均（30.5±6.8）周。穿透性胎盘植入13例，孕妇年龄24～40岁，平均（33.4±4.8）岁；孕4～39周，平均（27.5±11.0）周。54例均为单胎妊娠和前置胎盘，其中46例有剖宫产史。

1.2 临床及病理诊断标准 胎盘植入临床及病理诊断标准为：胎儿分娩后徒手剥离胎盘困难，和（或）胎盘部分剥离后子宫在收缩良好的情况下出现无法控制的大出血。穿透性胎盘植入为术中和病理检查发现胎盘穿透子宫浆膜层侵犯膀胱或周围器官；非穿透性胎盘植入为术后病理发现胎盘绒毛侵犯肌层[3]。

1.3 仪器与方法 所有MRI检查采用GE 1.5T Signa HI超导型MR系统，应用8通道体部相控阵线圈。扫描前孕妇取仰卧位或左侧卧位，自由呼吸，膀胱处于中等充盈状态。胎盘MRI检查序列及主要参数为，①横断位、冠状位和矢状位稳态进动平衡序列（fast imaging employing steady-state acquisition，FIESTA）：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms；②矢状位单次激发快速自旋回波（single shot fast spin echo，SS-FSE）T2WI：TR 1800 ms，TE 78.3 ms；③横断面T1WI：TR 580 ms，TE 9.2 ms。所有序列均采用3 mm层厚以及1 mm层间距。

1.4 图像分析 由2名有经验的高年资主治及副主任影像诊断医师采用双盲法共同评价两组患者的MRI图像，意见不一致时协商解决，并对以下征象进行判读和记录：①子宫变形或局部隆凸。②子宫肌层局限性变薄或中断。③胎盘形态：根据是否膨隆分为3种类型，I型定义为胎盘母体面光滑，未见局限性膨隆；II型为胎盘呈轻度局限性膨隆，伴子宫外轮廓平滑肌层无明显中断；III型为胎盘明显局限性膨隆，伴子宫外轮廓结节状突起。④胎盘内低信号带：SS-FSE和FIESTA序列中长径>2 cm的结节状或线状低信号带，厚薄不均，分布无规律[4]。⑤胎盘内异常血管：胎盘内存在直径>6 mm的纡曲血管（SS-FSE上呈流空信号，FIESTA呈高信号）[5]。⑥胎盘信号显著不均匀。⑦胎盘宫外延伸：表现为胎盘组织穿透浆膜层侵犯子宫外组织。⑧子宫浆膜层血管集聚征：胎盘附着处子宫浆膜层多发纡曲扩张血管（SS-FSE上呈流空信号、FIESTA呈高信号），常位于子宫下段。⑨膀胱帐篷征：膀胱壁呈结节状。由1名有经验的高年资妇产科副主任医师记录患者所行术式（是否行子宫切除术或膀胱切除术）以及术中出血量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，以手术病理为诊断标准，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；连续变量（术中出血量）比较采用Mann-WhitneyU检验。采用受试者工作特性（ROC）曲线分析MRI征象对穿透性胎盘植入的诊断价值。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规MRI征象比较 54例胎盘植入患者的常规MRI征象见表1。13例穿透性胎盘植入患者中，11例胎盘形态呈III型改变，2例胎盘呈II型改变；而41例非穿透性胎盘植入患者中，34例（82.9%）胎盘呈I型或II型改变，7例（17.1%）胎盘呈III型改变。见图1、2。III型胎盘在穿透性胎盘植入患者中的发生率显著高于非穿透性胎盘植入患者，差异有统计学意义（84.6%比17.1%，χ2=20.44，P=0.001）。穿透性胎盘植入患者和非穿透性胎盘植入患者子宫浆膜层血管集聚征（图3）和膀胱帐篷征（图4）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。6例侵犯膀胱壁的穿透性胎盘植入患者中，4例膀胱壁呈结节状，其余胎盘植入患者均未出现该征象。两组子宫变形或局部隆凸、子宫肌层局限性变薄或中断、胎盘信号显著不均匀、胎盘内低信号带、胎盘内异常血管以及胎盘宫外延伸征象差异无统计学意义（P>0.05）。见表1及图1。

2.2 ROC曲线分析 常规MRI征象鉴别诊断穿透性胎盘植入的诊断效能比较见表2。其中胎盘形态鉴别诊断穿透性胎盘植入的曲线下面积最大（0.85，95%CI0.73～0.93）。见表2。

2.3 术中出血及预后比较 54例胎盘植入患者术中出血量为150～6500 ml。穿透性胎盘植入患者出血量为（2793.1±2028.3）ml，显著多于非穿透性胎盘植入患者的（1136.8±1374.6）ml，差异有统计学意义（U=95.5，P=0.006）。13例穿透性胎盘植入术中均行子宫切除术；13例（13/41，31.7%）非穿透性胎盘植入患者行子宫切除术，差异有统计学意义（χ2=18.44，P<0.01）。6例穿透性胎盘植入行膀胱修补术，而非穿透性胎盘植入患者均未行膀胱修补术，差异有统计学意义（χ2=21.29，P<0.05）。

表1 穿透性胎盘植入和非穿透性胎盘植入患者的MRI征象比较

表2 常规MRI征象对穿透性胎盘植入和非穿透性胎盘植入的鉴别诊断效能比较

图1 女，40岁，穿透性胎盘植入。矢状位SS-FSE T2WI（A）示子宫下段前壁附着处胎盘呈明显局限性膨隆伴子宫外轮廓结节状突起（III型），邻近子宫肌层低信号中断（箭），胎盘信号不均匀，内见异常血管（箭头）和低信号带（星号）；矢状位FIESTA T2WI（B）示胎盘内见异常血管（箭头）和低信号带（星号）

图2 女，34岁，非穿透性胎盘植入。矢状位SS-FSE T2WI示胎盘呈轻度局限性膨隆，伴子宫外轮廓平滑肌低信号连续（II型，箭）

图3 女，38岁，穿透性胎盘植入。矢状位（A）和横断位（B）SS-FSE T2WI示子宫前壁附着处胎盘呈III型改变，胎盘内及子宫浆膜层见多发纡曲扩张流空血管（箭）

图4 女，37岁，穿透性胎盘植入伴膀胱植入。矢状位FIESTA T2WI示膀胱顶壁与邻近胎盘分界不清，膀胱低信号线连续性中断（箭）

3 讨论

胎盘植入根据胎盘绒毛与子宫肌层的关系分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。其中胎盘粘连绒毛粘连达肌层，胎盘植入绒毛侵入部分肌层，穿透性胎盘植入绒毛穿透整个子宫肌层并突破浆膜层[3]。胎盘植入的主要危险因素包括前置胎盘、高龄产妇、剖宫产史及多胎妊娠史等。穿透性胎盘植入极易发生致死性的产后大出血，平均出血量达2000 ml以上，且常需要行子宫切除术[2]。此外，穿透性胎盘植入常突破浆膜层累及膀胱，术中泌尿系统损伤率高达29%[2]。本研究发现，穿透性胎盘植入组患者产后出血量以及行子宫切除术及膀胱修补术的发生率均高于非穿透性胎盘植入组，与文献报道结果相符[6]。

超声是诊断胎盘植入首选的影像学方法，具有简便、安全和经济等优点。然而超声对胎盘植入的诊断易受产妇体型、膀胱充盈程度及胎盘附着位置的影响。近年来随着快速成像技术的进展，MRI以其良好的软组织分辨率和多平面成像能力逐渐应用于中晚期孕妇胎盘植入的诊断以及植入类型的鉴别诊断[7-8]。有学者认为胎盘隆凸征是诊断胎盘植入的可靠征象[9]。陈欣等[8]亦发现胎盘聚拢并呈驼峰状改变提示胎盘植入穿透浆膜层，敏感性达86.9%。本研究首次将胎盘形态细分为3型，发现本组穿透性胎盘植入患者胎盘多呈明显局限性隆凸伴子宫外轮廓结节状突起（III型），而非穿透性胎盘植入患者的胎盘多未见局限性膨隆（I型）或轻度局限性隆凸伴子宫外轮廓光滑（II型），推测其可能原因是胎盘绒毛侵入肌层及浆膜层，甚至突破浆膜层，破坏降低子宫肌及浆膜的韧性和弹性，从而使胎盘外轮廓局部向外呈结节状隆凸。胎盘形态改变诊断穿透性胎盘植入的敏感度和特异度均较高，具有较高的独立诊断价值。既往研究报道胎盘向子宫外延伸及膀胱帐篷征是诊断胎盘植入的特异性征象，但上述2种征象的诊断敏感度均较低[6,10]。本组 6例手术病理证实膀胱侵犯的穿透性胎盘植入患者中，4例MRI图像可见膀胱帐篷征，与文献报道结果一致[10]。本研究结果显示，膀胱壁的低信号连续性中断并结节状隆凸诊断胎盘侵犯膀胱壁的特异度为 100.0%。因此，当 MRI发现膀胱帐篷征即应考虑胎盘植入膀胱的可能，但诊断敏感度较低。超声显示子宫浆膜层纡曲扩张血管是诊断胎盘植入的可靠征象，且血管扩张程度与植入深度密切相关[11]。本研究采用 MRI评估子宫浆膜层纡曲扩展血管，结果显示子宫浆膜层血管集聚征是诊断穿透性胎盘植入和提示植入部位的有意义征象。造成子宫浆膜层血管集聚征的可能原因是胎盘为富血供组织，当其绒毛穿透浆膜层形成软组织，刺激子宫周围正常血管异常扩张或新生血管和动静脉瘘形成。国内外研究报道胎盘信号不均匀是另一个鉴别诊断穿透性胎盘植入的有意义征象[8,12]。胎盘内信号显著不均匀可能与胎盘内钙化、出血、梗死、血管及纤维化等因素有关。本组病例尽管胎盘信号显著不均匀在穿透性胎盘植入的发生率高于非穿透性胎盘植入，但差异无统计学意义，与文献结果不符[8]，其原因可能与本组穿透性胎盘植入病例数较少有关。此外，相世峰等[13]报道子宫肌层低信号中断不连续提示穿透性胎盘，为较可靠的征象。本研究显示据此征象诊断穿透性胎盘植入较为困难。孕晚期随着子宫体积增大，肌层逐渐变薄与胎盘分界不清，因此单凭子宫肌层低信号中断不连续诊断穿透性胎盘的准确性较低。本研究发现子宫浆膜层血管集聚征和膀胱帐篷征尽管特异度较高，但敏感度偏低，联合应用胎盘形态、子宫浆膜层血管集聚征和膀胱帐篷征的敏感度高达100.0%，且特异度也较高。因此，当MRI出现胎盘III型改变、子宫浆膜层血管集聚征或膀胱帐篷征，可以提示穿透性胎盘植入的诊断。

总之，胎盘明显局限性隆凸伴子宫外轮廓结节状突起、子宫浆膜层血管集聚征和膀胱帐篷征是鉴别诊断穿透性胎盘植入和非穿透性胎盘植入的有意义征象。