孙祖刚，王哲，刘硕，陈怀安，苗文隆

075000 河北 张家口，河北北方学院 研究生部(孙祖刚)075000 河北 张家口，河北北方学院附属第一医院 泌尿外科(王哲，刘硕，陈怀安，苗文隆)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起老年男性排尿障碍的常见泌尿系良性疾病之一[1]。尿路上皮癌多发生于膀胱，原发于前列腺且合并前列腺增生者较为罕见。我科近期收治1例，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，79岁。主因“尿频、尿急、排尿困难23天，加重1天”于2018年1月6日入院。23天前患者受凉后出现尿频、尿急，夜尿次数多达5～6次，同时出现排尿困难、排尿等待、尿线变细、尿分叉、尿不尽感，不伴有明显肉眼血尿、脓尿及尿痛，无发烧及腰痛。发病后就诊外院行相关检查后诊断为：前列腺增生，患者要求保守治疗，给予对症处理后症状有所好转。1天前再次因排尿困难，就诊于我科。既往无其他特殊病史，近期无明显体重减轻，无咳嗽、咯血。平素爱吸烟，长期务农，无从事皮革、橡胶、油漆等工作病史。行国际前列腺症状评分(International Prostate Sympton Score,IPSS)：17分。查体：腹软，全腹无压痛，未扪及明显包块；直肠指诊：肛门括约肌无松弛，前列腺II度增大，中央沟变浅，表面光滑，质如鼻尖，未触及质地硬结节，无压痛，指套无血染。泌尿系彩超：前列腺约6.2cm×6.9cm×6.0cm，边缘规整，内回声不均匀；排尿后膀胱残余尿量487ml；双肾积水；余双侧输尿管、膀胱未见异常。尿动力学检查：最大尿流率为9mL/s，逼尿肌功能正常。查肾功能正常；尿常规(-)；血清前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)2.37ng/mL。结合相关检查初步诊断：前列腺增生。术前检查无手术禁忌症，故经尿道行前列腺等离子电切术，术中见：尿道、膀胱粘膜光滑，无明显充血、水肿，膀胱内未见异物、结石及新生物。术后病理提示(见图1、2)：前列腺增生伴前列腺浸润性高级别尿路上皮癌，免疫组化：CK(+)，CK20(部分+)，CK5/6(-)，CK7(部分+)、Ki-67(+25%～50%)，P504S(+)，P63(+)，PSA(-)。建议行膀胱镜膀胱随机活检，患者均拒绝，未行任何后续治疗。3月后来院复查患者排尿通畅，行尿动力学检查：最大尿流率为15mL/s。膀胱镜检查(日本OLYMPUS膀胱镜)：尿道膀胱未见明显新生物。肝胆胰脾双肾彩超、胸部CT未发现远处转移灶。盆腔CT未发现前列腺侵及征象及盆腔淋巴结肿大。

图1病理肉眼观：(前列腺)灰粉碎组织一堆，总体积4×3×3cm

Figure 1. In the pathological and macroscopic view: (prostate) a pile of ash, crushed tissue, total volume=4×3×3 cm

图2病理切片镜下观：癌细胞为短梭形，呈巢状(黑色箭头)，细胞核深染，可见核分裂象，浸润性生长(红色箭头)(HE×40)

Figure 2. In the pathological and microscopic view: cancer cells are short, fusiform, and nested (as indicated by the black arrows). Cell nucleus is deep blue, showing a mitotic image and invasive growth (as indicated by the red arrows)(HE×40)

2 讨 论

随着社会人口不断老龄化，BPH发病率逐渐增高，合并前列腺癌的患者也不断增加。前列腺癌已成为威胁我国老年男性生命健康的常见泌尿系恶性肿瘤[2]。95%以上的前列腺恶性肿瘤为腺癌，原发性前列腺尿路上皮癌约占1%～4%[3]。随着PSA筛查的普及，以及经过直肠指检，临床工作中前列腺癌容易被发现，行进一步穿刺活检明确，可及时给予治疗。而原发性前列腺尿路上皮癌的临床表现无特异性，影像学检查多无明显异常发现，尿道镜检查尿道粘膜无异常，直肠指检无典型前列腺癌表现[4]。PSA 不升高，并且该指标在诊断低分化前列腺腺癌和前列腺尿路上皮癌时缺乏特异性[5],故临床中容易被忽视，大多数行电切术后病理检查才发现。病理镜下常表现为：癌细胞为多边形或短梭形,呈巢状或条索状排列,细胞核深染,核分裂象易见,部分癌细胞胞质稍空亮。Varinot等[6]认为PSA(-)、PSAP(-)、P504S(+)、CK7(+)、 CK20(+)和P63(+)更有助于诊断与鉴别原发尿路上皮癌。也有文献报道，原发性前列腺尿路上皮癌发展至晚期时直肠指检可发现前列腺质地变硬或可触硬结。在癌浸润破坏正常腺泡过程中，也会导致血清PSA的升高[7]。本例报道患者就诊时主要以排尿困难，无血尿等，各项检查符合前列腺增生的初步诊断，术中也未发现膀胱、尿道病变。术后病理：癌细胞为短梭形，呈巢状排列，细胞核深染，可见核分裂象。免疫组化：PSA(-)、CK20(+)、CK7(+)、P504S(+)、P63(+)，故符合原发性尿路上皮癌诊断。可见,原发性前列腺尿路上皮癌若合并BPH极易误诊，应引起警惕。

临床工作中，该病还需与继发性前列腺尿路上皮癌进行鉴别，因两者的治疗方案截然不同。膀胱尿路上皮癌治疗原则仅适用于继发性前列腺尿路上皮癌，而原发前列腺尿路上皮癌无明确治疗方案[3]。继发肿瘤大多来源于膀胱尿路上皮癌侵犯或通过尿液种植至前列腺。鉴别需结合病史等相关检查；原发性前列腺尿路上皮癌的症状不典型，常表现为下尿路梗阻症状，不易早期诊断，临床上初步诊断常误诊为前列腺增生，多在术后病理才发现。而继发性前列腺尿路上皮癌临床上常表现为肉眼血尿，也可发生排尿困难甚至血凝块阻塞致尿潴留，行膀胱镜检查膀胱内多有原发病灶。若膀胱镜检查膀胱内未见癌变情况，应随机活检，排除膀胱原位癌。反之，如果发现前列腺尿路上皮癌，应常规行尿道膀胱镜检查，其不仅能了解前列腺增是否存在占位性病变，还可观察膀胱内病变情况，从而区分原发性或继发性前列腺尿路上皮癌，但早期病例发现仍很困难，诊断上仍需术后病理明确。所以，对于前列腺癌或膀胱癌单发病人，需密切随访，及时发现另一种癌存在的可能。为防止漏诊，当考虑膀胱尿路上皮癌的诊断时，应常规行前列腺查体及前列腺彩超，对可疑患者可行穿刺活检[8]。总之在临床工作中BPH与原发性前列腺尿路上皮癌有下尿路梗阻症状的共同临床特性，早期不易鉴别，因此对于前列腺增生而PSA正常的患者，若下尿路梗阻症状严重且病情进展较快，需高度警惕BPH合并原发性前列腺尿路上皮癌的可能[9]。

目前，原发性前列腺尿路上皮癌没有明确统一的治疗方案。延长患者生命仍需早期诊断和根治性切除术。无浸润的尿路上皮癌患者经根治性膀胱前列腺切除术，其存活率能达到100%，若肿瘤侵犯前列腺基质或尿道,则患者5年生存率只有45%[10]。也有学者认为根治性手术适用于前列腺基质受浸润者，若病灶局限在黏膜则可行经尿道前列腺电切术，术后辅助常规甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素、顺铂全身化疗能效防止肿瘤复发，提高生存率[11]。也有研究表明吡柔比星膀胱灌注化疗亦能防止肿瘤复发[12]。另外,原发性前列腺尿路上皮癌为激素非依赖性肿瘤，故内分泌治疗无效，以顺铂、吉西他滨为主的全身化疗耐受性较好，可提高部分患者的生活质量并延长生存时间。晚期尿路上皮癌的治疗效果较差，预后不理想[6]。Angulo 等[5]对12例晚期患者随访统计，其平均生存时间为 24.1个月。本例报道患者行前列腺电切后，未再行进一步根治术及放化疗，术后3月复查无异常，仍存活至今。临床上，癌症患者的预后往往与其分期密切相关。但关于原发性前列腺尿路上皮癌的分期目前尚无统一标准，Hardeman等[13]结合其起源部位及进展方式提出相应分期：I期：前列腺主要导管、尿道部的原位癌；II期，癌组织侵及腺泡但未突破基底膜；III期:癌组织浸润前列腺基质。故按此标准，本病例属I期。对于处于I期的原发性前列腺尿路上皮癌单纯行经尿道前列腺电切术治疗可能获得根治效果，术后可不给予化疗等辅助治疗，减轻病人经济、精神负担。但这还需更多病例加以验证。

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