邹 鹏 蔡海荣 袁 康 赖 昕 陈伟云 江荣斌李家春 简小云 梁炳辉 詹伟杰 王敬民

（1.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎［1］，主要临床症状有发热、咳嗽、咯痰、气促和肺部固定湿啰音［2］。社区获得性肺炎是最常见的呼吸道感染性疾病。据世界卫生组织估测，肺炎在发达国家发病率最高，且下呼吸道炎症引起的死亡在各类疾病中比例最高，每年约有320万人死于肺炎［2］。在我国，肺炎的发病率约6.1%［3］，发病人群以儿童和老年患者为主，是儿童和老年患者最常见的死因［4］。社区获得性肺炎发病率高，不仅给个人生命健康和对工作、生活造成一定的影响，也给家庭和社会带来严重的经济负担［5］。西方医学和中医辨证论治在诊治社区获得性肺炎方面各自具备一定的优势，如何有机地整合两种医学模式的优势，可以更好地发挥两者的优势［6-7］。降钙素原（PCT）、血常规、血沉（ESR）、C 反应蛋白（CRP）在社区获得性肺炎具有重要的作用，指南推荐其可以作为社区获得性肺炎诊断、感染程度、预后的重要参考指标。但是关于社区获得性肺炎中医证型与炎症指标的关系研究，目前可见的报道较少。本研究对208例社区获得性肺炎患者进行中医证型辨证并探讨其与PCT、血常规、ESR、CRP的关系，为中医药防治社区获得性肺炎提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准。（1）西医诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2016年版）》［1］中关于肺炎的诊断。突发高热；近期突然出现的咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷等临床症状；听诊双肺可闻及湿性啰音；白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；排除医院获得性肺炎。（2）中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》［8］《中医病证诊断与疗效标准》［9］和“十一五”国家级规划教材《中医内科学》［10］风温肺热病的诊断标准。风热闭肺型：发热恶风，咳嗽咯痰，色黄质黏稠，微汗出，呼吸急促，口干，咽痛咽痒，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。痰热闭肺型：壮热烦躁，咳嗽咯痰，喉间痰鸣，色黄质黏稠，大汗出，气促喘憋，鼻翼煽动，或口唇青紫，舌红，苔黄腻，脉滑数。毒热闭肺型：高热不退，咳嗽咯痰剧烈，气促喘憋，甚至鼻翼煽动，口干，烦躁口渴，面红目赤，舌红绛而干，苔黄腻，脉滑数。肺脾气虚型：发热，热度不高，咳嗽，气短，咳声低微，声低懒言，神疲乏力，面白无华，舌淡，苔白滑，脉弱。2）纳入标准。符合社区获得性肺炎的诊断标准；符合风温肺热病中医证型的诊断标准；年龄≥18岁，≤85岁。3）排除标准。年龄＞85岁或＜18岁；合并严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病可能影响本研究者；重症肺炎；合并脓毒症、休克等严重并发症者；精神障碍者；病历资料不完全或丢失者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年10月广东省佛山市中医院肺病科、急诊科和门诊部收治的社区获得性肺炎的患者共164例（佛山地区143人，广州地区21人）。其中男性92例，女性72例；年龄14～85岁，平均（46.52±21.34）岁；病程 12～72 h，平均（26.21±213.46）h。其中痰热闭肺型83例，男性48例，女性35例；风热闭肺型42例，男性26例，女性16例；毒热闭肺型20例，男性12例，女性8例；肺脾气虚型19例，男性11例，女性8例。各组（证型）间年龄、性别、病情和病程等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 研究方法 1）观察指标：一般临床资料包括姓名、性别、年龄、住院号等；主要临床表现包括咳嗽、咯痰、气促、呼吸困难等症状和双肺湿性啰音等体征；中医诊断摘要包括症状、舌象和脉象等；辅助检查包括痰培养、胸片以及PCT、血常规、ESR、CRP等。上述观察指标在入院24 h内采集并记录。2）中医证型判定：在入院当天通过望、闻、问、切取得中医四诊资料，由同2名本专业经验丰富的具有中医背景的副主任及以上中医师对四诊资料进行辨证分析，结论一致者入选，结论不一致者进行讨论统一后入选，同时加强质量控制。

1.4 统计学处理 所有的资料双人双录入Epidata，然后应用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料用率（%）表示。 符合正态分布的多组计量资料之间的比较采用单因素方差分析，不符合正态分布的多组计量资料之间的比较采用Kruskal-Wallis H检验方法。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 164例肺炎患者中医证型分布 见表1。肺炎患者中医证型中以痰热闭肺证83例（50.61%）最常见，风热闭肺次之（25.61%），由高到低排序为：痰热闭肺＞风热闭肺＞毒热闭肺＞肺脾气虚。

表1 164例肺炎患者中医证型分布

2.2 各证型间PCT、CRP、ESR水平比较 见表2。各证型组间比较PCT、CRP、ESR有明显差异 （P＜0.05），炎症指标在各个中医证型之间呈现一定的变化规律，从高到低排序为：毒热闭肺组＞痰热闭肺组＞风热闭肺组＞肺脾气虚组。毒热闭肺、痰热闭肺组的PCT值高于肺脾气虚和风热闭肺组（均P＜0.05），痰热闭肺组和毒热闭肺组的PCT值比较，差别均不大（均P＞0.05），风热闭肺和肺脾气虚组PCT值差别不大（P＞0.05）；毒热闭肺、痰热闭肺的CRP、ESR值高于肺脾气虚组和风热闭肺组（均P＜0.05），痰热闭肺组和毒热闭肺组的CRP、ESR 值比较，差别均不大（均P＞0.05），风热闭肺组与肺脾气虚组CRP、ESR值比较，差别均不大（均P＞0.05）。

表2 各证型间 PCT、CRP、ESR 水平比较（±s）

与痰热闭肺组、毒热闭肺组比较，*P＜0.05。下同

辨证分型 n E S R（m m/h）P C T（n g/L） C R P（m g/L）风热闭肺 4 2 3 2.2 3±1 8.3 6*痰热闭肺 8 3 4 5.5 2±1 3.4 2毒热闭肺 2 0 5 1.3 4±1 8.7 4 0.2 2±0.1 3* 3 1.5 2±1 2.3 4*0.3 9±0.2 6 4 9.6 8±1 6.6 5 0.4 1±0.2 2 5 0.6 4±1 2.3 2肺脾气虚 1 9 2 8.6 4±1 7.8 2*0.2 1±0.1 5* 2 9.4 2±1 4.5 1*

2.3 各证型间白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）、淋巴细胞比例（LYN%）比较 见表3。组间比较 WBC、NEUT%有明显差异（P＜0.05），由高到低排序为：毒热闭肺组＞痰热闭肺组＞风热闭肺组＞肺脾气虚组。毒热闭肺、痰热闭肺组WBC和NEUT%均高于风热闭肺、肺脾气虚组（均P＜0.05），但是毒热闭肺、痰热闭肺之间和风热闭肺、肺脾气虚之间的WBC和NEUT%比较，差别均不大 （均P＞0.05）。组间比较LYN%有明显差异（P＜0.05），由高到低排序为：肺脾气虚组＞风热闭肺组＞痰热闭肺组＞毒热闭肺组，肺脾气虚、风热闭肺组LYN%高于痰热闭肺、毒热闭肺组（均P＞0.05），但是肺脾气虚、风热闭肺之间和痰热闭肺、毒热闭肺之间的淋巴细胞比例比较，差别均不大（均P＞0.05）。

表3 各证型间白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例比较（±s）

表3 各证型间白细胞、中性粒细胞比例、淋巴细胞比例比较（±s）

辨证分型 n L Y N（%）W B C（×1 0 9/L） N E U T（%）风热闭肺 4 2 2 5.3 5±3.1 2*痰热闭肺 8 3 2 1.7 3±3.4 7毒热闭肺 2 0 2 0.2 2±2.8 5 1 0.3 3±2.1 4* 7 5.8 7±5.6 8*1 3.2 1±2.5 4 7 9.3 2±7.1 4 1 3.4 3±2.1 2 7 9.5 3±6.4 8肺脾气虚 1 9 2 6.3 5±3.5 6*9.2 3±1.6 4* 7 5.3 5±4.5 2*

2.4 各证型间主症的比较 见表4。各证型间主症比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。痰热闭肺、毒热闭肺组各主症频率高于风热闭肺、肺脾气虚组（均P＜0.05），但痰热闭肺和毒热闭肺组之间差异比较，差别不大（P＞0.05），风热闭肺与肺脾气虚间比较，差别不大（P＞0.05）。

表4 各证型间中医主症比较［n（%）］

3 讨 论

社区获得性肺炎的主要临床表现有发热、咳嗽、咯痰、气促等呼吸系统症状，严重时可累及循环系统和神经系统而出现严重的并发症，不仅严重影响居民的身心健康，也给家庭和社会带来严重的经济负担［5］。因此，如何正确、有效地诊治社区获得性肺炎具有重要的意义。PCT是鉴别肺炎严重程度的常见指标，可以判断肺炎的严重程度和预测预后，若PCT低提示肺炎轻和预后较好，若PCT升高提示肺炎重和预后较差［11-13］。CRP是急性时相反应蛋白之一，是提示感染的一项敏感而客观的指标，CRP越高提示感染范围越大，程度越重，预后越差［14］。血沉是指红细胞在一定时间内沉降的距离，是非特异性炎症指标之一，其值越高，提示感染越严重［15］。WBC计数简单、快捷、方便，因此是临床常用的鉴别细菌感染的辅助指标，当WBC升高特别是NEUT%升高时提示存在细菌感染，且其值越高，感染越严重，预后越差［16］。

肺炎属于中医学“风温肺热病”的范畴［17］。辨证论治是中医的精髓，辨证是论治的基础和前提，是中医认识和治疗疾病的基本原则。中医证型是对疾病病位、病因、病机等的高度概括。近年来，随着中西医两种医学模式的融合，对肺炎中医证型的规范化研究以及中医证型和肺炎相关的实验室指标的相关性研究取得了一定的进步，提示中医“证”具有一定的客观依据。因此临床上，若能做到审证求因，宏观辨证和微观辨病有机地融合在一起，在一定程度上能够提高临床疗效。

本研究调查发现肺炎的中医证型分布由高到低为痰热闭肺＞风热闭肺＞毒热闭肺＞肺脾气虚，其中以痰热闭肺为主，占 50.61%；PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%在各组间有一定的变化规律，由高到低分别为毒热闭肺＞痰热闭肺＞风热闭肺＞肺脾气虚，其中痰热闭肺组与毒热闭肺组 PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%比较，差别均不大，风热闭肺组与肺脾气虚组PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%差异比较，差别均不大；组间LYN%由高到低排序为：肺脾气虚组＞风热闭肺组＞痰热闭肺组＞毒热闭肺组，肺脾气虚、风热闭肺组LYN%高于痰热闭肺、毒热闭肺组，但是肺脾气虚、风热闭肺之间和痰热闭肺、毒热闭肺之间的淋巴细胞比例比较，差别均不大；各证型间主症比较，痰热闭肺、毒热闭肺组各主症频率高于风热闭肺、肺脾气虚组，但痰热闭肺和毒热闭肺组之间比较差别不大，风热闭肺与肺脾气虚间比较差别亦不大。

在肺炎初期，炎症指标相对不高，说明炎症较轻，病邪在表，机体处于代偿阶段。随着疾病进一步发展，病邪深入于里，人体正气亢起，正邪相争剧烈，炎症较前加重，病情加剧；疾病后期或人体正气素虚，正虚邪恋，炎症较轻，恢复情况相对较好。

综上所述， 本研究提示 PCT、CRP、ESR、WBC、NEUT%可能作为判断中医证型、疾病虚实的客观指标，但由于各种条件限制，样本量较小，得到的结论难免有所偏颇，有待进一步研究。