张海林

（山东省泰安市中医医院，山东 泰安 271000）

脉络膜前动脉区（AChA）脑梗死是急性脑梗死的一个特殊类型，具有病灶小、症状重、易进展的特点，已成为脑血管病治疗的难点之一。本院张树泉教授是国家中医药管理局第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医研究及临床工作30余年，临床经验丰富，对缺血性中风病的治疗经验独到。针对脉络膜前动脉（AChA）区脑梗死多见肾虚为本，血瘀痰阻为标的病理特点，张教授提出了补肾活血化痰法，并制定益肾通脉方治疗AChA区脑梗死，取得了良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 急性脑梗死诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》制定［1］。中风病诊断标准参考《中药新药治疗中风（脑卒中）临床试验指导原则（征求意见稿）》制定［2］。肾虚血瘀痰阻证诊断参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］和1997年发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》证候诊断标准制定。纳入标准：符合以上诊断及辨证标准；影像学证实责任病灶在AChA支配的内囊后肢和（或）侧脑室旁；首次发病或既往发病未留下神经功能缺损；年龄35～75周岁；发病时间6～24 h；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分3～16分；患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：经脑CT或MRI证实责任病灶为AChA支配的内囊后肢和（或）侧脑室旁以外的新发梗死者；由炎性反应或自身免疫性动脉炎引起的脑梗死者；合并严重心、肝、肾等内科疾病者；痴呆，严重帕金森病，精神障碍者；妊娠及哺乳期女性。脱落标准：不能按照要求完成治疗，治疗天数低于12 d者；因不良反应中止治疗者。

1.2 临床资料 选取2015年6月至2017年9月在泰安市中医医院脑病科住院的AChA区脑梗死患者82例，采用随机数字表法分为中药组和对照组各41例。中药组男性24例，女性17例；平均年龄（55.60±10.94）岁；平均发病时间（15.28±5.14） h。 对照组男性26 例，女性 15 例；平均年龄（54.55±10.27）岁；平均发病时间（15.70±4.98）h。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［1］两组均接受基础治疗，包括控制血压、血糖、体温；预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞；早期康复治疗等。参考CHANCE研究［4］结果，对照组给予拜阿司匹林 （拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格 100 mg/片）100 mg 口服，睡前顿服；硫酸氢氯吡格雷［赛洛菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083，规格75 mg/片］75 mg口服，睡前顿服（首次顿服300 mg）。中药组在对照组基础上服用中药组方 （北京康仁堂药业有限公司生产的中药免煎颗粒）：制何首乌 20 g，山茱萸肉 15 g，炒山药 15 g，麦冬15 g，石斛 15 g，五味子 5 g，肉苁蓉 15 g，茯苓 30 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，当归 30 g，川芎 30 g，葛根 30 g，全蝎10 g，益母草30 g，炙甘草5 g。每日1剂，分2次服用。两组连续治疗14 d。

1.4 观察指标 1）患者治疗前后NHISS评分、日常生活能力（Barthel Index）评分；2）参考文献［3］计算患者中医症状积分。3）采用ELISA法检测患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平；4）治疗前后血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝肾功能、心电图检查，记录治疗过程中的不良反应。

1.5 疗效标准 参照中华神经科学会1995年全国第4届脑血管病会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准［5］，在治疗14 d时进行疗效评定。基本痊愈：功能缺损评分减少≥90%，病残程度为0级。显效：功能缺损评分减少≥45%，＜90%，病残程度为1～3级。有效：功能缺损评分减少≥18%，＜45%。无效：功能缺损评分减少＜18%或增加≤18%。恶化：功能缺损评分增加＞18%。有效率＝（基本痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用T检验；计数资料采用χ2检验，临床疗效分级比较用秩和检验。所有的统计检验均采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组基本痊愈4例，显效7例，有效18例，无效11例，恶化1例，总有效率70.73%；中药组基本痊愈7例，显效10例，有效16例，无效7例，恶化1例，总有效率80.49%。中药组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后中医症状积分与Barthel指数评分比较 见表1。两组患者中医症状积分均较本组治疗前显著降低（P＜0.05），中药组优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后Barthel指数评分与治疗前比较，均显著增加（P＜0.05），中药组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医症状积分与Barthel指数评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医症状积分与Barthel指数评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 中医症状积分 B a r t h e l指数评分中药组 治疗前 1 6.4 8±6.3 4 4 4.1 7±3.7 0（n＝4 1） 治疗后 7.4 0±1.6 3*△ 7 9.9 8±7.4 1*△对照组 治疗前 1 6.3 5±6.4 1 4 4.1 5±4.1 6（n＝4 1） 治疗后 1 0.5 0±2.3 1* 6 8.9±9.9 4*

2.3 两组治疗前后NIHSS评分与血清NSE水平比较见表2。两组治疗后3 d NIHSS评分较治疗前均有所增加，但治疗后14 d显著降低（P＜0.05）；治疗后3、14 d，中药组均较对照组显著降低（P＜0.05）。两组治疗后3 d患者血清NSE水平较与治疗前均有所增加，但治疗后 14 d 显著降低（P＜0.05）；治疗后 3、14 d，中药组均较对照组显著降低（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NIHSS评分与血清NSE水平比较（±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分与血清NSE水平比较（±s）

组 别 时 间 N I H S S评分（分） N S E（n g/m L）中药组 治疗前 5.3 6±1.9 7 1 9.0 3±2.0 9（n＝4 1） 治疗后 3 d 5.8 5±1.1 9 2 1.0 8±1.9 8治疗后 1 4 d 3.6 3±1.4 4*△ 1 5.0 3±1.7 5*△对照组 治疗前 5.4 4±2.1 2 1 9.7 5±2.1 6（n＝4 1） 治疗后 3 d 6.7 1±2.0 2 2 3.1 1±2.2 7治疗后 1 4 d 4.4 1±1.2 6* 1 6.4 8±2.5 5*

2.4 不良反应 对照组恶心2例，中药组恶心1例，腹泻1例，未经特殊处理，症状均自行消失。

3 讨 论

AChA区脑梗死是由脉络膜前动脉供血障碍所引起的以偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲为主症的急性脑血管病，约占急性脑梗死的8.3%［6］。96%～99.5%的AChA以单干自颈内动脉后侧发出，沿视束向后外侧走行［7］。由于AchA行程长，管径细，一旦闭塞，容易发生脑梗死，尤其供应内囊后肢的前穿支动脉缺乏侧支循环，内囊后肢及侧脑室旁梗死更为常见，具有病灶小、症状重、易波动、致残率高的特点。Bruno等认为小动脉疾病是AChA梗死的主要原因［8］。小动脉最常见的病理改变是微粥样斑和脂质玻璃样变性，高血压病、糖尿病是独立的重要危险因素［9］，表现为中膜增生和纤维素样物质沉积，致使原本很小的管腔更加狭窄。目前AChA梗死的治疗主要包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚焦治疗、抗凝治疗、细胞保护治疗等。国内段洪连回顾性分析了23例AChA区梗死应用rtPA静脉溶栓的效果及90 d预后，结果73.9%的患者在发病最初3 d内有症状波动［10］。 Derfinger S研究报道，约60%的AchA梗死患者在发病3 d内出现病情进展，而有近30%患者预后不良［11］。

本病属中医学“中风”范畴。有关中风的记述，始见于《内经》，例如《素问·通评虚实论》载“仆击偏枯”，即是突然昏仆而半身不遂；并认识的肾虚与中风发病关系密切。《素问·脉解》指出“内夺则厥，则为瘖痱，此肾虚也”。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出“曰火曰痰，总由于虚，虚为中风之根也”［12］。张树泉教授将传统中医理论与现代研究相结合，认为脑组织坏死、缺血性半暗带、水肿分别为肾虚、血瘀、痰阻的微观指征，提出急性脑梗死基本病机为肾虚血瘀痰阻，补肾活血化痰是急性脑梗死的基本治法的学术思想。张教授认为补肾填精可使脑髓得充，气旺血生，血脉通畅；补肾气可增强气化功能，加快三焦气化，促进水液代谢，气血津液气化有权；活血化瘀可使脉内瘀血得以化解，滞留脑中之瘀血得以消散，不仅有利于脑髓的培补，且有利于肢体功能恢复；化痰可减轻周围组织炎症及水肿，缓解颅内压增高，改善局部血液循环，保护缺血脑组织，促进神经功能恢复。现代药理研究显示，补肾方药具有提高超氧化物歧化酶活性，清除自由基、抗氧化［13］，以及抗血栓形成［14］等作用。周景慧报道，补肾名方地黄饮子能够改善缺血模型大鼠神经细胞的能量代谢，减轻缺血再灌注损伤，修复神经功能损伤［15］。在此基础上，张教授在地黄饮子基础上，通过多年临床实践探索，适当加减组成了益肾通脉方。方中制何首乌补肾益精，《本草纲目》时珍云“何首乌，足厥阴、少阴药也……能收敛精气，所以能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药。不寒不燥，功在地黄、天门冬诸药之上”，与当归活血养血、石菖蒲化痰开窍，共为君药；山药养阴益气，山茱萸肉补益肝肾，石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，茯苓、益母草活血化痰利水，全蝎通经活络，川芎、郁金为血中之气药，活血行气，为臣药，辅以肉苁蓉助肾阳，五味子敛肾阴，使阴得阳助生化无穷共为佐药；炙甘草调和诸药，是为使药。诸药合用，共奏补肾活血化痰之功。

本研究结果显示，脉络膜前动脉区脑梗死肾虚血瘀痰阻证患者应用益肾通脉方治疗后，患者NIHSS评分、BI评分及中医症状积分均有显著改善，均优于对照组，提示运用益肾通脉方治疗脉络膜前动脉区脑梗死（肾虚血瘀痰阻证）具有降低神经功能缺损、改善日常生活能力、降低致残率、改善临床症状的作用。NSE是特异性地存在于中枢神经系统神经元和神经内分泌细胞胞质中的一种酶，其相对分子质量为78 KD。在各种损伤因素作用下，神经元破坏时NSE直接释放至脑脊液中且通过损伤的血脑屏障（BBB）漏至血浆中，故检测NSE的血浆/脑脊液浓度可判断神经组织受损害的程度和病情预后［16］。研究结果显示中药组患者血清NSE水平明显低于对照组，提示保护缺血区神经组织是益肾通脉方作用机制之一。

综上所述，补肾活血化痰法治疗急性AChA区脑梗死（肾虚血瘀痰阻证）患者安全高效，不仅可以显著改善患者中医症状，而且具有保护缺血脑组织，降低神经功能缺损、提高日常生活能力，降低致残率等优势，临床值得推广应用。本研究还有许多不足之处，如样本量较少，观察周期偏短，基础研究不足等，今后有必要对其远期疗效及药效机制作进一步探讨。