朱文生

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)，是因冠状动脉发生粥样硬化导致管腔狭窄、阻塞，进而心肌缺氧及缺血性心脏病。急性心肌梗死(AMI)是CHD各类型中最严重类型，是由于冠状动脉病变引起的血管供血区域心肌严重持续缺血，最终使相应心肌急性坏死［1］。心源性休克(CS)是指因心脏功能迅速减退，引发心输出量极速减少，发生急性周围循环严重衰竭，其发病人数中AMI占7% ～12%为［2］。随着医疗水平的提高及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的运用，AMI合并CS死亡率有所下降。本文研究AMI并发CS患者ICU内死亡的危险因素，为降低AMI并发CS的死亡率提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾分析2015年8月至2017年8月于我院治疗的110例AMI并发CS患者，根据其院内存活情况分为存活组与死亡组。其中男65例，女45例;年龄46～81岁，平均(72.34±8.34)岁;气管插管机械通气CRRT 65例;入住ICU时间最短3天，最长12天，平均(6.34±1.12)天;纳入标准:符合中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［3］;CS 符合《内科学》［4］第 3 版诊断标准;所有患者均进行绝对卧床休息、扩充血容量等规范性治疗;因重症休克及心搏骤停入住ICU;病历资料完整。排除标准:合并恶性肿瘤、感染等其他疾病导致的CS;合并严重肝、肾功能不全及脑血管疾病等严重疾患。

1.2 方法:参考相关文献［5］并结合我院具体情况确定病历资料调查项目，包括两组患者性别、年龄、心脏功能以及发病至PCI术时间等病历资料。年龄:＜59岁，60～69岁，70～79岁，＞80岁;高血压:有，无;糖尿病:有，无;3支病变:是，否。冠状动脉TIMI血流分级:0级:不存在侧支循环;Ⅰ级:侧支血流微弱，造影剂无法显影心外膜受血血管;Ⅱ级:部分侧支血流，对比剂能通过但无法充盈侧支血管;Ⅲ级:完全灌注;AMI发病至入院时间:＜24h，≥24h;肌酸激酶同工酶(CK_MB)峰值:＜200U/L，≥200U/L;CS发病至PCI时间:≤7d，＞7d;梗死部位:下壁、前壁、多部位;性别:男，女;吸烟史:有，无;心血管病家族史:有，无;AMI史:有，无。

1.3 质量控制:调查前开展讨论会确定影响因素调查项目;统一从我院病历资料管理系统调取;调查人员均为我科室住院医师或实习医生，经相关培训后参与资料收集;剔除不完整资料。

1.4 统计学处理:所有数据经校正后双人双机录入，采用SPSS 20.0版统计软件进行单、多因素分析，计数资料以百分比“%”表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用(±s)表示。采用Logistic回归分析进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡情况:110例AMI并发CS患者院内死亡50例，死亡率45.45%。

2.2 AMI并发CS患者ICU内死亡单因素分析:显示两组年龄、高血压、糖尿病、AMI发病至入院时间、CK_MB峰值、3支病变、冠状动脉TIMI血流分级、CS发病至PCI时间、梗死部位差异具有均统计学意义(P＜0.05);两组性别、吸烟史、心血管病家族史及AMI史差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 AMI并发CS患者ICU内死亡单因素分析［例(%)］

2.3 AMI并发CS患者ICU内死亡多因素分析:Logistic回归分析显示合并糖尿病、年龄＞70岁、术后冠状动脉TIMI血流分级0～I级、3支病变、CS发病至PCI时间＞7d是AMI并发CS患者ICU内死亡的独立危险因素，见表2。

表2 AMI并发CS患者ICU内死亡多因素分析

3 讨论

AMI后最常见导致CS的病因为左心室功能衰竭，这一比例高达74.5%［6，7］。严重的心肌缺血或大面积的心肌梗死导致心肌收缩力降低、左心室功能损害、心输出量与动脉血压降低加快CS的发生。冠状动脉的血流灌注量降低、交感神经系统激活引起全身性血管收缩、体液储留、心动过速又会加重心肌缺血以及心功能降低，进一步加重休克，出现恶性循环。随着医疗技术的进步AMI并发CS死亡率逐渐降低，但部分地区这一比例仍高于50%。高龄患者且合并较多基础性疾病如高血压、低血糖、糖尿病与心脏病等为CS危险因素，其中高血压是其独立危险因素。当休克发生后，机体在各种基础疾病作用下各种并发症同时或相继发生，增加死亡风险。故分析ICU期间CS患者死亡危险因素对提高预后、降低死亡风险尤为重要。

本研究结果显示110例AMI并发CS患者院内死亡 50例，死亡率 45.45%，与 Pss等［8］报道 AMI合并CS死亡率41.23% ～51.34%结果相一致，我院AMI并发CS的死亡率控制仍不够乐观。多因素分析显示作为独立危险因素，合并糖尿病、年龄＞70岁、术后冠状动脉TIMI血流分级0～I级、3支病变、CS发病至PCI时间＞7d均会增加患者死亡风险。Johan等［9］报道认为AMI患者随年龄的增长心力衰竭以及死亡率均逐渐增加，这主要与高龄患者各项身体机能退化更严重，心力衰竭、心律不齐并发症发生更多、更严重，死亡风险增加。包含等［10］认为糖尿病不仅是AMI的独立危险因素，同时糖尿病病程也与冠状动脉病变严重程度称正相关。糖尿病患者死亡率更高主要因为其双支、3支血管病变患者明显高于非糖尿病患者;同时糖尿病患者狭窄程度更严重，且动脉狭窄呈弥漫性与复合病变，其出血、钙化及栓塞程度更严重［11］。TIMI血流分级0～I级患者侧支循环微弱，冠状动脉供血严重不足，心输出量降低，耗氧量增加，死亡风险上升。有报道显示AMI合并CS患者早期血运重建与存活率密切相关，PCI时间过晚会加重患者的微循环障碍，包括栓塞、痉挛、氧自由基损伤血管内皮等均可能致使病情恶化，死亡风险加大［12］。死亡组三支病变患者为40.00%，研究认为三支、双支、单支病变AMI患者死亡率逐渐降低，右冠状动脉、左冠状动脉回旋支以及左冠状动脉前降支都出现较严重的病变［13］。

综上所述，AMI并发CS患者院内死亡率较高，合并糖尿病、年龄＞70岁、术后冠状动脉TIMI血流分级0～I级、3支病变、CS发病至PCI时间＞7d均会增加患者死亡风险。