陈 严，吕 晶，董艾艾，陈 进

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是威胁人类健康的主要疾病之一。而血脂异常是冠心病的主要病理生理基础以及动脉粥样硬化的独立危险因素。既往研究表明，低密度脂蛋白胆固醇(LDL_C)水平被认为是预防和控制冠心病的有效指标［1］。但是，新近研究表明，在LDL_C降至一定水平后，其与心血管事件的相关性明显减弱［2，3］。载脂蛋白A1(apoliproteinA1，ApoA1)和载脂蛋白 B(apoliprotein B，ApoB)较少受调脂药物的影响，二者比值与心血管不良事件密切相关［4］。糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病合并冠心病患者心肌梗死、心力衰竭等并发症显著提高，严重威胁患者生命安全，因此，从众多临床检验结果中筛选出简单有效地评估冠状动脉病变严重程度的指标具有重要的实际意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2010年1月至2016年7月于我院行冠状动脉造影确诊的糖尿病合并冠心病患者261例，其中男162例，女99例，年龄41～85岁，平均(62.42±4.84)岁。冠心病诊断标准为任意一支冠状动脉狭窄≥50%，2型糖尿病诊断标准符合2012年ADA糖尿病诊疗指南。按照ApoB/ApoA1比值的平均值(0.86)［5］，将入选人群分为高比值组(≥0.86)和低比值组(＜0.86)。其中高比值组患者125例，低比值组患者136例。排除标准:严重肝肾功能不全、严重感染、自身免疫系统疾病及恶性肿瘤、脑血管意外、甲状腺功能异常和血液系统疾病患者。本研究经医院伦理委员会同意，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法:所有患者均于次日晨空腹抽取肘静脉血，采用全自动生化仪测定患者甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL_C)、糖化血红蛋白(HbA1C)以及LDL_C、ApoA1和ApoB水平，并计算ApoB/ApoA1比值。以Syntax评分软件对每个患者所有血管病变节段进行评分，按照0～22分、23～32分以及大于32分分为轻度、中度及重度病变。1.3 统计学处理:采用SPSS 19.0版统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用(±s)表示，两组间的比较采用t检验，计数资料以百分数表示，两组间比较采用卡方检验。相关性分析采用Pearson直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基本资料:在性别比例、吸烟、年龄、高血压人数以及体质量指数(BMI)等指标上，两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基本特征

2.2 两组患者基本生化指标比较:两组患者TG、HDL_C、HbA1C和ApoB水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，ApoB/ApoA1高比值组LDL_C和TC显著高于低比值组(P＜0.05)，而ApoA1水平低于低比值组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组人群血生化指标

2.3 两组患者冠状动脉血管病变的严重程度:两组患者依据冠状动脉病变评分分为轻度、中度、重度三组。ApoB/ApoA1低比值组轻度血管病变的比例高于高比值组(P＜0.05)，而中度及重度血管病变的比例则显著低于高比值组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组人群血管病变严重程度比较［例(%)］

2.4 不同冠状动脉病变组间血脂成分比较:随着冠状动脉病变程度的加重，TC、LDL_C、ApoB、ApoB/ApoA1逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);ApoA1逐渐降低，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);而TG、HDL_C组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 不同冠状动脉病变组间血脂成分比较

2.5 冠状动脉病变严重程度与ApoA1/ApoB比值的关系:糖尿病合并冠心病人群的血管病变Syntax评分与ApoA1水平呈负相关(r=－0.42，P＜0.05)，与ApoB呈正相关(r=0.62，P＜0.05)，与 ApoB/ApoA1比值呈正相关(r=0.66，P＜0.05)，与TC呈正相关(r=0.47，P ＜0.05)，与 LDL_C 呈正相关(r=0.51，P＜0.05)。

3 讨论

流行病学资料表明，糖尿病患者冠心病的发病率为正常人群的2～4倍［6］。糖尿病患者病情越重，病程越长，炎症反应就越强，内皮损伤就越严重，更容易促使氧化的LDL_C沉积血管壁，加速动脉粥样硬化的发生和进展［7］。因此，血脂检测无论对于糖尿病还是冠心病患者的治疗及预后均具有重要价值。既往研究表明TC，尤其是LDL_C水平与冠心病不良心血管事件呈显著正相关［8］。但在临床实践中，众多冠心病患者其TC、LDL_C及HDL_C较正常人群无显著变化［9］。而对糖尿病患者血脂研究表明，相比较于非糖尿病患者，其TC及LDL_C水平也可能并无差异［10］。此外，部分使用他汀类药物的冠心病患者，尽管LDL_C水平控制在良好的范围(低于100mg/dl)，其冠状动脉病变仍在进展，冠状动脉病变严重程度以及心肌梗死风险与LDL_C水平并不一致［3］。因此，仅仅关注TC以及LDL_C水平不能有效地反应糖尿病以及冠心病患者血脂异常情况以及血管病变的严重程度。

临床研究表明，ApoB、ApoA1较少受到降脂药物的影响，二者比值与冠心病发病风险及不良心血管事件密切相关，并且独立于LDL_C水平。Boekholdt等［11］荟萃研究表明，基础HDL_C和ApoA1水平与冠状动脉风险事件负相关，即便经过他汀类药物治疗后，LDL_C水平低于50mg/dl时，这一相互关系仍然存在。此外，他汀类药物降脂治疗的人群中，ApoA1水平上升人群较ApoA1水平下降者，冠状动脉事件风险显著降低。Mani等［12］通过冠状动脉造影或血管内超声测量发现，他汀类药物治疗的患者，ApoA1水平与动脉粥样斑块体积增大百分比及总体积进展呈负相关。而ApoB的基础水平与心肌梗死、脑卒中、缺血性心肌病等不良心血管事件密切相关［13］。上述研究表明ApoA1、ApoB以及二者比值或许可以作为糖尿病合并冠心病患者冠状动脉病变进展及严重程度的无创预测指标。

ApoA1主要由肝脏合成，它是HDL_C的主要结构蛋白，占HDL_C总蛋白的60% ～70%。ApoA1与三磷酸腺苷结合核蛋白(ABCA1)以及卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)相互作用，通过促使胆固醇转化为胆固醇酯，促进周围组织中胆固醇的运输及清除［14，15］。此外，ApoA1 还具有抗炎抗氧化、抑制炎症因子表达的作用［16，17］。因此，ApoA1 具有抗动脉粥样硬化的作用。而ApoB主要存在于LDL_C、IDL、VLDL微粒中，同时ApoB100是LDL_C微粒与LDL_C受体相连接的重要部分，其作用是使LDL_C被内在化和进入血管内膜下层，促进LDL_C氧化以及血管平滑肌细胞胆固醇吸收，从而增加动脉粥样硬化风险［18，19］。因此，ApoB/ApoA1 的比值总体上反映了机体动脉粥样硬化的风险以及进展［20］。

本文发现对糖尿病合并冠心病患者，根据ApoB/ApoA1比值进行分组，高比值组Syntax评分显著高于低比值组，说明血管病变更为严重。不同Syntax评分组间两两比较，随着评分增高，ApoB/ApoA1比值逐渐升高。相关分析表明，糖尿病合并冠心病人群的血管病变严重程度与ApoB/ApoA1比值呈正相关，提示ApoB/ApoA1比值对糖尿病人群冠状动脉病变严重程度有一定的评估作用。

综上所述，由于ApoB及ApoA1基本不受调脂药物的影响，能更加稳定地反映机体内脂质代谢的情况，因此相比较于 TC、LDL_C和 HDL_C等指标，ApoB/ApoA1比值在糖尿病合并冠心病患者血脂代谢检测以及冠脉血管严重程度预测上具有更为科学精确。但是，由于本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，难免对研究结果会产生偏倚，因而尚需要大样本的队列研究进一步予以证实。