卓奇峰　　陈明良　　忻畅　　严焕军

[摘要] 目的 比较腹腔镜下左半肝切除与左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石的效果。 方法 回顾性分析鄞州医院2011年6月～2016年1月收治的腹腔镜手术治疗左侧肝内胆管结石患者45例，其中腹腔镜左外叶切除24例，腹腔镜左半肝切除21例，比较两组的手术时间、术中出血、并发症、住院时间、术后残石率和结石复发率。 结果 两组间的术中出血量（P=0.861）、手术时间（P=0.097）、并发症（P=0.792）、住院时间（P=0.672）、及术后结石残留率（P=0.677）均无统计学差异，腹腔镜左半肝切除组的结石复发率低于腹腔镜左肝外侧叶切除组，但亦无统计学差异（0 vs 8.33%，P=0.738）。 结论 腹腔镜左半肝切除治疗左侧肝内结石并未增加手术风险，是安全有效可行的。

[关键词] 肝内胆管结石；胆结石；肝切除术；腹腔镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0051-04

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic left hepatectomy and left hepatic resection for the treatment of left hepatic bile duct stones. Methods 45 patients with left intrahepatic bile duct stones underwent laparoscopic surgery in Yinzhou Hospital from June 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. Among them， stones in 24 cases were removed by laparoscopic left external lobectomy， 21 cases by laparoscopic left hepatectomy， The operation time， intraoperative bleeding， complications， hospital stay， postoperative residual stone rate and stone recurrence were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss（P=0.861）， operation time（P=0.097）， complications（P=0.792）， hospital stay（P=0.672） had no significant difference between the two groups. The recurrence rate of stone in laparoscopic left-hysterectomy group was lower than that in laparoscopic left-lateral lobectomy group， but there was no statistical difference（0 vs 8.33%， P=0.738）. Conclusion Laparoscopic left hemihepatectomy for the treatment of left hepatic calculi has not increased the risk of surgery and it is safe， effective and feasible.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones； Gallstones； Hepatectomy； Laparoscopy

肝葉切除是治疗肝内胆管结石最有效的方法，肝内胆管结石好发于左肝内，结合目前的腔镜技术，一些大的中心腹腔镜左外叶切除已代替传统开腹成为治疗左肝内胆管结石的首选手术方案。部分学者提出左半肝切除治疗左肝内胆管结石可以降低术后的残石率及结石复发率[1]。随着近几年腔镜技术的发展，腹腔镜半肝切除成为可能并逐渐成熟。但是文献上鲜有报道腹腔镜左半肝及左肝外叶治疗左肝内胆管结石的文章。本文回顾性分析2011年6月～2016年1月我科收治的腹腔镜肝切除治疗左侧肝内胆管结石患者45例，比较左半肝切除和左外叶切除治疗左侧肝内胆管结石的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月～2016年1月我科收治的45例左肝外叶胆管结石病例，结石均局限于左外叶或合并左肝管主干内的结石（排除左肝管系统的广泛结石，排除合并Carolis病、肝内胆管细胞癌及肝硬化的患者）；术前根据临床症状和体征结合腹部B超、肝胆MRI和胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）诊断明确。术前无胆道感染，肝功能均为Child-Pugh A级。患者以手术方式分为腹腔镜左半肝切除组和腹腔镜左外叶切除组。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

腹腔镜左半肝切除在气管插管全麻后选择五孔法，脐部作为观察孔，两侧各作2操作孔，主刀站在患者右侧。先切除胆囊，然后解剖第一肝门，游离出左肝动脉后上Hemo-lock夹后离断，接着游离出门静脉左支丝线结扎后上Hemo-lock离断。超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带及左冠状韧带，不常规分离左肝静脉。沿肝脏缺血线左侧0.5 cm用超声刀切断肝组织，>2 mm管道用Hemo-lock夹闭后切断，第二肝门用Endo-GIA切割或Hemo-lock夹闭离断。纵行切开胆总管前壁，冲洗出结石，接着纤维胆道镜探查，有残留结石经取石网篮取出，4-0可吸收线连续缝合左肝管断端及胆总管一期缝合，怀疑有残留结石放置T管。标本从扩大脐孔取出。肝脏创面及胆总管缝合处常规放置引流管。

腹腔鏡左肝外侧叶切除选择4孔法，脐部作为观察孔，左侧作2操作孔，右侧作1操作孔，主刀站在患者左侧。同样先切除胆囊，不常规分离第一肝门及第二肝门，超声刀离断韧带后，沿镰状韧带左侧0.5 cm切断肝组织，大的血管管道用Hemo-lock夹闭后切断，遇到扩张的胆管予切开，取出结石，左肝静脉用Hemo-lock夹闭离断。胆总管及左肝管断端处理同上。引流管放置同上。

1.3 随访

术后1个月均返院复查上腹部CT及T管造影，明确结石残留或怀疑者于术后6周行胆道镜检查明确并取石，然后拔除T管。此后每3个月复查彩色多普勒超声，有怀疑结石复发者行CT或MRCP明确。术后1个月复查无结石，随访时间截至2017年6月。结石残留率定义为术后3个月内明确仍有胆管结石人数/对应组人数。术后3个月以上复查发现胆管结石者认定为结石复发。

1.4 观察指标

观察两组患者的术中情况（手术时间、术中出血量）、术后并发症（腹腔出血、胆漏、腹腔感染）、住院时间、结石残留率及结石复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件分析，计数资料用（x±s）表示，计数资料采用[n（%）]表示，两组间率比较采用χ2检验及Fisher精确检验，两组间计量资料的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

本组无中转开腹及手术死亡。腹腔镜左半肝切除的手术时间及术中出血量稍多于腹腔镜左肝外叶切除，但均无统计学差异（P=0.097，P=0.861）。见表2。

2.2 两组患者术后情况比较

发生术后并发症6例（13.33%），其中腹腔出血2例（4.44%），胆漏3例（6.67%），腹腔感染1例（2.22%）。腹腔镜左半肝切除组术后总并发症发生率为9.52%，腹腔镜左外叶切除组为16.67%，两者比较无显著性差异（P=0.792）（表3）。腹腔出血2例，每天少于100 mL，未输血，均经保守治疗好转。3例胆漏患者其中2例为胆管一期缝合，左半肝及左外叶组各1例，在1周后自行好转；另一例为T管引流，通畅引流延期拔管好转；两组胆道一期缝合胆漏率无差异（Fisher精确检验，P=0.455）；胆管一期缝合胆漏率与T管引流相比亦无差异（Fishe精确检验，P=0.169）。腹腔感染保守抗感染治疗治愈。本组无肝功能衰竭等严重并发症。

本研究术后腹腔镜左半肝切除组无结石残留，腹腔镜左外叶切除组残留结石1（4.17%）例，但两组间无统计学差异（Fisher精确检验，P=0.677）。术后胆道造影或超声检查残余结石位于胆总管，经T管窦道行胆道镜顺利取出结石。见表3。

2.3 术后随访

出院随访1.5～6年，平均为（3.18±2.81）年，无一例失访。腹腔镜左肝外叶组结石复发率8.33%，腹腔镜左半肝组无一例复发，两组无统计学差异（P=0.738）。见表3。

3 讨论

肝内胆管结石的治疗原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流”，切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的肝脏病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效的手段。肝内胆管结石好发于肝左外叶，而肝左外叶切除也是治疗肝内胆管结石中最常用的术式。指南已明确指出对于左肝管系统的广泛结石，应行左半肝切除术；而对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石的处理，建议作左肝外侧叶切除[1]。但在临床随访过程中仍会发现左外叶切除的患者远期有较高的结石复发率。目前腹腔镜肝切除治疗胆管结石在大中型医院逐渐普及，特别是腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石已成为常规。近年来，有学者提出腹腔镜左半肝切除治疗左肝内胆管结石[2-4]。

众所周知，腹腔镜肝切除的主要技术难点是控制出血，目前腹腔镜左半肝切除采用常规分离出左肝入肝血流并阻断的方法控制出血；而左外叶由于门静脉矢状部分血管与扩张胆管交错，术中较难分离出入肝血流，出血反不易控制[5]。洪德飞等报道腹腔镜下区域性出入肝血流阻断行左肝部分切除治疗肝内胆管结石能明显减少术中出血及并发症。本研究两组间的术中出血量无差异，腹腔镜左半肝切除的术中出血主要是肝静脉出血，我们的经验是常规不暴露肝中静脉，虽然手术创面大于左外叶切除，由于预先阻断了入肝血瘤，出血量反而未大量增加；腔镜左肝外叶切除术中处理扩张胆管误伤周围的肝动脉及门静脉，需仔细分离，术中处理好门静脉及不撕裂肝静脉，出血就会相对减少。

胆道手术，取尽结石是一大原则。由于腔镜下无触觉及力量的感触加上视角的问题，通过肝外胆管断端取左肝管结石较开腹麻烦，易残留或将结石误冲入左内叶致残留结石。国内外报道腹腔镜左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的结石残留率0～9.1%[6-9]，而腹腔镜左半肝切除的结石残留率为0[2，3]。本研究术后结石残留率与文献报道基本相符，但两组间无统计学差异（P=0.677）。我们分析结石残留原因是左外叶切除后通过左肝管残端取石，术中无法直视，冲洗极易导致残留小结石误入左内叶或右肝管，虽然术中最后胆道镜探查，但也会有少量假阴性。所以取石过程中勿要盲目多次的冲洗胆道。

胆道手术的成功，还得保证远期较低的结石复发率。文献报道腹腔镜左半肝切除的结石复发率在0～3.5%[4，10，11]；腹腔镜左外叶切除的结石复发率为5.6%[12-14]。本研究随访6个月后无一例结石复发，说明腹腔镜肝切除的近期效果都非常理想。随着随访时间的延长，左肝外叶切除组有1例在术后3年半复发。左肝外叶切除术后扩张平坦的左肝管仍存在，可能遗留左肝管狭窄，而左半肝切除同时切除了扩张的左肝管及潜在的狭窄胆管，消除了结石复发的可能性。李绍强[15-18]报道，左半肝切除术后结石复发率明显低于左肝外侧叶切除。本研究未能得出阳性结果，有待于大样本及更长期随访结果验证。随着目前抢镜技术发展，手术精细精确度大幅提高，术中因左肝管处理不当致狭窄的发生率下降，这也导致了结石复发率的下降。

術后快速康复是追求目标。腹腔镜胆道探查术后一期缝合已逐渐接受，其大大缓解了患者不适感，减少住院时间及费用[19-20]。普遍顾虑是术中结石残留和胆漏。本研究中12例（26.67%）实施了胆管一期缝合，其中腹腔镜左半肝组9例（42.86%）多于左外叶组3例（12.50%）。原因是我们认为左外叶切除比左半肝切除易残留结石，所以减少了左外叶组的胆道一期缝合。腹腔镜肝切除加胆管一期缝合并未增加胆漏发生率（P=0.169）。对于明确结石已取尽的腹腔镜肝切除患者，特别是左半肝切除患者可考虑胆道一期缝合。

通过本研究分析比较，结果表明：腹腔镜左半肝切除比较左外叶切除治疗左侧肝内结石并未增加手术风险及术后并发症，远期可能有结石复发率少的优点，是安全可行的。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）：156-160.

[2] 郑志海，阮小蛟，蒋飞照，等.腹腔镜规则性左半肝切除术治疗左肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志，2012，24（2）：110-113.

[3] 陈武强，何友钊，李建平，等.腹腔镜规则性左半肝切除联合胆道镜取石治疗肝内外胆管结石[J].中国普通外科杂志，2014，23（8）：1034-1037.

[4] Jin RA，Wang Y，Yu H，et al. Total laparoscopic left hepatectomy for primary hepatolithiasis：Eight-year experience in a single center[J]. Surgery，2016，159（3）：834-841.

[5] 张宇华，张成武，胡智明，等.腹腔镜下区域性出入肝血流阻断行左肝部分切除治疗肝内胆管结石[J].中华普通外科杂志，2014，29（3）：219-220.

[6] Lai EC，Ngai TC，Yang GP，et al. Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis：A cohort study[J].Am J Surg，2010，199（5）：716-721.

[7] 陈永军，蔡小勇，卢榜裕，等.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果[J].广东医学，2014，35（2）：241-243.

[8] 李建军，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果对比研究[J].重庆医学，2014，（36）：4891-4894.

[9] Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J].Ann Surg，2009，249（2）：286-291.

[10] Tu JF，Jiang FZ，Zhu HL，et al.Laparoscopic vs open left hepatectomy for hepatolithiasis[J].World J Gastroenterol，2010，16（22）：2818-2823.

[11] Namgoong JM，Kim KH，Park GC，et al.Comparison of laparoscopic versus open left hemihepatectomy for left-sided hepatolithiasis[J]. Int J Med Sci，2014，11（2）：127-133.

[12] Shin YC，Jang JY，Kang MJ，et al.Comparison of laparoscopic versus open left-sided hepatectomy for intrahepatic duct stones[J]. Surg Endosc，2016，30（1）：259-265.

[13] 陈晋，朱日祥.影响左肝外叶切除术治疗左肝内胆管结石术后复发的危险因素分析[J].肝脏，2017，22（6）：560-562.

[14] 刘锡庆.左半肝与左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石效果分析[J].中国处方药，2015，（4）：93-94.

[15] 李绍强，梁力建，彭宝岗，等.左半肝切除与肝左外叶切除治疗左侧肝内结石的效果比较[J].肝胆外科杂志，2006，14（1）：11-13.

[16] 陈伟，梁力建.规则性肝叶切除治疗肝胆管结石[J].肝胆外科杂志，2010，18（2）：83-84.

[17] 胡建军，董家鸿.肝内胆管结石的外科治疗研究进展[J].中国现代普通外科进展，2016，19（4）：296-299.

[18] 董家鸿，叶晟.我国肝胆管结石病治疗理念及模式的变迁[J].中国实用外科杂志，2016，36（3）：261-263.

[19] 禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价（附6个随机对照临床试验的meta分析）[J].中国实用外科杂志，2003，23（1）：41-43.

[20] 陈德兴，刘奇，董加纯，等.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合[J].中华普通外科杂志，2010，25（11）：926-927.

（收稿日期：2018-01-23）