梁祥 欧阳富 刘玉品 冉鹏程 廖伟东 李葆元 高路

[摘要] 目的 探讨18F-FDG-PET-CT显像在软组织转移瘤诊断中的临床应用价值。 方法 选取2011 年7月～2017 年8月经广东省中医院 PET/CT诊断软组织转移瘤患者 69例。观察转移灶的数目、部位、形态、大小、密度，并计算最大标准摄取值（SUVmax）。计算肌肉及皮下软组织转移灶PET/CT显示率。 结果 （1）肌肉转移灶：PET/CT显示100个；PET显示100个、显示率为100%，SUVmax：1.91～15.93；CT平扫显示肌肉转移灶32个、显示率为 32%；分为三型：结节、肿块型，炎症型，钙化型。（2）肌肉转移灶CT增强（16例）：同扫描范围PET/CT显示26个，CT增强显示11个（显示率为42.3%），表现为均匀、不均匀或环形轻度～明显强化。（3）皮下软组织内转移灶：PET/CT 显示78个；CT显示78个，显示率为100%，表现为多发或单发结节或肿块；PET 显示74个、显示率为94.9%，SUVmax：1.13～11.73。（4）肌间隙软组织内转移灶：PET/CT 顯示7个，表现为单发结节，SUVmax：1.26～6.42。 结论 PET/CT不但能全面显示软组织转移瘤的形态、部位及代谢等情况，还能明确原发肿瘤，在软组织转移瘤的诊断与鉴别诊断中优于单独PET或CT，具有独特的优势。

[关键词] 正电子发射断层显像/X线计算机体层成像；18-氟脱氧葡萄糖；转移；软组织

[中图分类号] R730.44；R738.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）21-0001-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of 18F-FDG-PET-CT imaging in the diagnosis of soft tissue metastases. Methods 69 cases of soft tissue metastases diagnosed by PET/CT in Guangdong Provincial Chinese Medicine Hospital from March 2011 to August 2017 were selected. The number， location， shape， size and density of the metastases were observed and the maximum standard uptake value（SUVmax） was calculated. The PET/CT display rate of muscle and subcutaneous soft tissue metastases was calculated. Results （1） Muscle metastases： PET/CT showed 100 and PET showed 100， with the display rate of 100%， and the SUVmax was 1.91～15.93； CT plain scan showed 32 muscle metastases， with the display rate of 32%； the muscle metastases were divided into three types： nodules/masses， inflammation and calcifications. （2） CT enhancement of muscle metastases（16 cases）： there were 26 cases in the same scan range PET/CT and 11 in CT enhancement（display rate of 42.3%）， with the performance of uniform， non-uniform or slightly mild to obvious enhancement. （3） Metastatic lesions in the subcutaneous soft tissue： 78 on PET/CT； 78 on CT， with a display rate of 100%， with multiple or single nodules or lumps； 74 with PET， and the display rate was 94.9%， SUVmax：1.13 to 11.73. （4） Intramuscular soft tissue metastasis： PET/CT showed 7 with single nodule， and the SUVmax： 1.26～6.42. Conclusion PET/CT not only can fully display the morphology， location and metabolism of soft tissue metastases， but also can identify the primary tumors， which is superior to PET or CT alone in the diagnosis and differential diagnosis of soft tissue metastases， and has unique advantages.

[Key words] Positron emission tomography/X-ray computed tomography； 18-fluorodeoxyglucose； Metastasis； Soft tissue

软组织转移瘤是指在与肿瘤原发灶和区域淋巴结均不相连的软组织中出现肿瘤细胞，又称为淋巴结外软组织转移（extranodal metastasis，EM），主要指转移至骨骼肌和皮下软组织的转移肿瘤，前者较后者常见[1]。软组织转移瘤影响恶性肿瘤的分期及预后，提高临床诊断及鉴别诊断软组织转移瘤具有重要临床意义[2-4]。18F-FDG PET/CT作为将功能影像和解剖图像两者融合的检查方法，在肿瘤诊断、分期、再分期、疗效评估及预后判断中具有重要临床应用价值[5-7]。研究表明，18F-FDG-PET/CT检查软组织转移瘤敏感性高，可以最大程度地显示原发灶及转移灶的形态、部位及代谢情况，有助于全面判断肿瘤分期及预后[8-10]。本文收集经病理或其他影像的支持且通过随访证实的软组织转移瘤69例，进一步探讨其PET/CT影像学的表现特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2017年8月经广东省中医院 PET/CT诊断软组织转移瘤患者69例。患者中男43例，女26例，年龄24～85岁，平均（63.9±12.1）岁。经临床或病理明确诊断：肺癌29例，结直肠癌18例，乳腺癌4例，胃癌4例，肝癌3例，子宫内膜癌1例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌1例，肾癌1例，脊索瘤1例，卵巢癌1例，双发癌1例（乳腺癌、结肠癌），原发灶不明4例。42例原发部位肿瘤病理明确诊断：肺腺癌9例，肺鳞癌1例，肺多形性癌半肉瘤样分化1例，结直肠腺癌18例，乳腺浸润性导管癌3例，胃腺癌2例，胃间质瘤1例，肝细胞癌1例，子宫内膜癌1例，子宫平滑肌肉瘤1例，子宫颈鳞癌1例，肾透明细胞癌1例，卵巢腺癌1例，双发癌1例（乳腺浸润导管癌、结肠腺癌）。入选标准：患者既往行PET/CT检查，16例患者同时期（行PET/CT显像一周前）行CT增强检查，检查结果发现肌肉或皮下组织转移瘤（原发灶均经病理检查证实，软组织转移灶均经病理检查或其他影像的支持且通过随访证实）。排除标准：手术通路及周围转移瘤、淋巴结转移瘤，骨转移瘤合并软组织肿块，淋巴瘤，恶性黑色素瘤，神经纤维瘤病、原发软组织肉瘤、原发肿瘤的复发或直接侵犯等。

1.2 检查方法

18F-脱氧葡萄糖（FDG）为西门子Eclipse RD回旋加速器生产或购于由中国原子高科公司生产， 符合质量控制要求，放化纯大于95%。采用西门子Biogroph True-Piont 64PET/CT成像仪。患者全身显像前均禁食4 h以上，检查日早晨空腹血糖均控制在3.9～6.1 mmnol/L。按体质量3.7～5.5 MBq/kg静脉注射FDG，平卧安静休息40～60 min后，饮温水300～500 mL以充盈扩张胃肠道后，排空膀胱后，行躯干及脑PET/CT显像。扫描范围：脑部扫描范围自颅顶至下颌骨平面，躯干扫描范围自颅底至股骨近端中上段，如考虑病变位于四肢，则同时行肢体扫描，必要时行延迟显像（注射显像剂后约2 h）。CT 平扫显像条件：球管电压120 kV，电流200～250 mA（caredose软件的应用，减少辐射剂量），层厚 3.0 mm。PET显像条件：采用3D采集模式，6～7个床位，采集时间：躯干2 min/床位，颅脑3 min/床位。经衰减校正后行迭代法重建，获得横断面、矢状面、冠状面 CT、PET 及二者融合圖像。

1.3 图像分析

本研究图像分析方法参照文献[9]。目测法：由两位影像医学与核医学医师共同阅片，观察转移灶的数目、部位、形态、大小、密度。采用半定量分析法：在由计算机程序自动计算出转移灶的最大标准摄取值（SUVmax）。PET阳性标准：转移灶对FDG摄取高于肌肉和皮下脂肪；CT阳性标准：肌肉转移灶密度改变或转移灶引起局部肌肉有明显形态学改变，皮下脂肪转移灶密度高于皮下脂肪。分别计算肌肉及皮下软组织转移灶PET/CT显示率。

2 结果

2.1 患者软组织转移瘤发病情况

36例患者发现肌肉转移瘤；17例患者发现皮下软组织转移瘤；3例患者发现肌间隙软组织转移瘤。9例患者同时发现肌肉、皮下软组织转移瘤；2例患者同时发现肌肉、肌间隙软组织转移瘤；1例患者同时发现皮下软组织、肌间隙软组织转移瘤。1例同时发现肌肉、皮下软组织、肌间隙软组织转移瘤。66例患者除发生软组织转移瘤外，还伴发其他组织、器官的转移瘤。

2.2 肌肉转移灶PET/CT显像结果

PET/CT显示肌肉转移灶100个（图1），主要分布于髋肌、腹肌、上肢带肌、背肌及大腿肌（约占93%，93/100），其中又以臀大肌、腹直肌、竖脊肌、腰大肌为主（表1）。PET显示肌肉转移灶100处、显示率为100%，SUVmax：1.91～15.93。CT平扫显示32个肌肉转移灶，显示率为32%（32/100）。其表现可分为三型：（1）结节、肿块型。22个转移灶为等密度或略低密度结节、肿块，边界不清晰，密度均匀或不均匀，最大径1.2～5.2 cm（图2）；（2）炎症型。5 个转移灶表现为肌肉梭形肿胀，密度欠均匀，与炎症相似，发生于腰大肌（2例，3个转移灶）或髂腰肌（2例，2个转移灶）（图3）；（3）钙化型。本组1例，5个转移灶内均可见多发斑点状、斑片状钙化（图4），原发灶为直肠腺癌。

2.3 肌肉转移灶CT增强显像结果

16例同时行CT增强扫描，同扫描范围PET/CT发现病灶数为26个（均为肌肉转移灶），而CT增强仅发现11个，显示率仅为42.3%，表现为均匀、不均匀或环形轻度～明显强化。

2.4 皮下及肌间隙软组织内转移灶PET/CT显像结果

PET/CT 显示皮下软组织内转移灶78个（图1）。CT显示皮下软组织内转移灶78个，显示率为100.0%，表现为多发或单发结节或肿块，边界清晰，最大径0.3～4.4 cm。PET 显示皮下软组织转移灶74 个、显示率为94.9%，转移灶FDG摄取不同程度增高，SUVmax：1.13～11.73，4个较小的转移灶（直径约0.3～0.4 cm）FDG摄取未见增高。

PET/CT 显示肌间隙软组织内转移灶7个。CT表现均为单发结节，边界清晰，最大径0.9～2.8 cm，转移灶FDG摄取不同程度增高，SUVmax：1.26～6.42。

3 讨论

软组织转移瘤主要是指转移至骨骼肌和皮下软组织的转移肿瘤，前者较后者常见[1]。软组织转移瘤临床发病率低，约占软组织恶性肿瘤1.6%；其中，27.1%的患者先发现转移灶，后发现原发灶，13.5%的患者原发灶不明[11]。本研究中结果发现除骨骼肌和皮下软组织的转移肿瘤外，同时发现7例7个肌间隙转移灶。

软组织转移瘤发病少的原因涉及软组织中pH值改变、代谢物的堆积及局部温度的改变等；另外，虽然肌肉组织的血供豐富，但骨骼肌内的血流受肾上腺素的调节及易受周围软组织压力的影响，进而影响肿瘤细胞的转移[11]。发生软组织转移率最高的原发性肿瘤为肺癌、肾癌和结肠癌；最常见的组织学类型为腺癌、其次为肾透明细胞癌、鳞癌、黑色素瘤[11]。本研究中，本组患者发生软组织转移率较高的原发性肿瘤是肺癌、结直肠癌，主要病理类型为腺癌，与文献报道类似，但肾癌的发生率低，可能由于样本差异造成的。软组织转移瘤最常见的部位为腹壁、背部、大腿、胸壁和肩部[1]。本研究中，本组患者肌肉转移主要分布于髋肌、腹肌、上肢带肌、背肌及大腿肌（约占93%，93/100），其中又以臀大肌、腹直肌、竖脊肌、腰大肌为主。

传统影像学较少报道软组织转移瘤。其主要原因：（1）软组织转移瘤患者无临床症状或临床症状无特异性；（2）软组织转移多见于疾病的进展期，有无软组织转移通常对疾病分期及诊治影响较小，故临床对其认识不足、不重视；（3）骨骼肌转移瘤CT平扫常表现为等密度或稍低密度结节或肿块，易漏诊；（4）骨骼肌转移瘤CT、MRI表现缺乏特异性，难以与原发性软组织恶性肿瘤相鉴别[1，8，9，12]。

PET/CT在软组织转移瘤的诊断与鉴别诊断中具有独特的优势，具有较高的临床应用价值。肌肉转移瘤在CT图像上常表现可分为5种类型：（1）转移灶表现为肌肉内结节、肿块；（2）转移灶表现类似脓肿；（3）转移灶在肌肉内浸润生长；（4）转移灶合并多发钙化；（5）转移灶合并肌内出血[13]。本研究中第一种类型最常见，表现为相对于等密度或稍低结节、肿块，较少为高密度病灶，与周围正常肌肉分界欠清晰。另外，5个转移灶表现弥漫性肌肉肿胀，与炎症类似，5个转移灶内见多发点状、斑片状钙化。在PET显像图上，肌肉内转移瘤表现为FDG摄取增高。本组100个肌肉内转移灶均表现为FDG摄取增高，SUVmax：1.91～15.93。本组PET显示率100%，CT 显示率仅为32%（32/100），略高于文献报道的23.5%[8]。CT增强扫描肌肉软组织转移灶呈均匀或不均匀轻度～明显强化，部分病灶呈环形强化[8-10]。研究表明，PET可以发现在增强CT图像上为假阴性的肌肉内转移瘤[13，14]。本组病例中，16例行胸部、腹部或胸腹部增强CT，发现软组织转移灶11处，均为肌肉内转移瘤，明显少于同扫描范围PET/CT发现的病灶数26处，显示率为42.3%，略低于文献报道的54.9%[14]。因此，在评价肌肉转移瘤方面，PET/CT优于CT。

皮下软组织主要是脂肪组织，脂肪与软组织的密度差异大，CT平扫能清晰显示皮下软组织转移灶，常表现为高密度皮下结节。皮下软组织转移瘤在PET显像图上可表现为FDG摄取增高；但由于PET空间分辨率局限性，较小皮下软组织转移瘤可呈假阴性[8，9]。本组患者4个较小的转移灶（直径约0.3～0.4 cm）FDG摄取未见增高，74个皮下软组织内转移灶均表现为FDG摄取不同程度增高，SUVmax：1.13～11.73。本组CT显示率 100.0%，PET显示率为94.9%。本研究的皮下软组织内转移灶PET显示率94.9%明显高于Qiu DS等[8]报道的48.2%，主要原因可能是样本组成不同的影响。肌间隙软组织转移瘤与皮下软组织转移瘤的PET/CT显像表现类似。

总之PET/CT在软组织转移瘤的诊断与鉴别诊断中优于单独PET或CT。对于有恶性肿瘤病史或PET/CT发现原发灶的患者，同时发现皮下、肌间隙、肌肉内结节或肿块，FDG代谢增高，应首先考虑到转移瘤。但文献报道约13.5%的患者无任何原发病灶的相关信息，此时主要需与原发软组织肉瘤、淋巴结转移瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤及神经纤维瘤病、结节病等鉴别[8，9]。另外，部分肌肉内转移灶表现为弥漫性肿胀、环形强化时，应注意与脓肿的鉴别，此时应切结合临床病史和临床检验指标。对于转移灶内出现成簇的颗粒状钙化者或增强扫描呈环形强化的病灶，提示腺癌转移可能[10]。

另外，需注意的是常规的PET/CT扫描范围为头颅至大腿中上部，如果原发肿瘤或怀疑软组织转移灶位于常规PET/CT扫描范围之外，需行真正的全身PET/CT扫描。Nguye等[15]采用真正的全身PET/CT评价软组织转移灶，结果发现约46%的软组织转移灶发生在常规PET/CT扫描视野之外，常规的PET/CT扫描低估了软组织转移灶转移范围。

本研究存在一定不足之处。部分原发肿瘤的葡萄糖代谢较低，如肾透明细胞癌等，其软组织内转移灶葡萄糖代谢可能较低，PET/CT显像结果呈假阴性。此外，本院就图像分析受一定主观因素的影响，PET阳性标准确定缺乏客观观的标准。因此，本课题组后续研究将增加病例数量、丰富病例的种类及进一步优化图像分析方法。

综上所述，PET/CT不但能全面显示软组织转移瘤的形态、部位及代谢情况，还能明确原发肿瘤，提高在恶性肿瘤分期及再分期的准确性，故PET/CT在软组织转移瘤的诊断与鉴别诊断中优于单独PET或CT，具有独特的优势。

[参考文献]

[1] 郁万江，马千里，周炜，等. 软组织转移瘤影像学诊断[J].医学影像学杂志，2015，25（5）：868-871.

[2] Sammon J，Jain A，Bleakney R，et al. Magnetic resonance imaging appearance of soft-tissue metastases：Our experience at an orthopedic oncology center[J]. Skeletal Radiology，2017，46（4）：513-521.

[3] Irani S. Metastasis to the oral soft tissues：A review of 412 cases[J]. J Int Soc Prev Community Dent，2016，6（5）：393-401.

[4] Baldeo C，Ali R，Seeram V，et al. Lung cancer presenting as a soft-tissue metastasis[J]. Case Rep Oncol，2015，8（1）：185-188.

[5] Kassem TW，Abdelaziz O，Emad-Eldin S.Diagnostic value of 18F-FDG-PET/CT for the follow-up and restaging of soft tissue sarcomas in adults[J]. Diagn Interv Imaging，2017，98（10）：693-698.

[6] Etchebehere EC，Hobbs BP，Milton DR，et al. Assessing the role of 18F-FDG PET and 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of soft tissue musculoskeletal malignancies：A systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2016，43（5）：860-870.

[7] 丁重陽，孙晋，杨文平，等. 18F-FDG PET/CT在软组织肉瘤诊断及预后中的价值[J]. 中国医学影像技术，2014， 30（11）：1691-1695.

[8] Qiu DS，Xu LY，Shames S. The value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography combined with computed tomography in the detection and characterization of soft tissue metastasis[J]. Mol Clin Oncol，2014，2（5）：761-766.

[9] 邱大胜，胡晓燕，李杰，等. 18F-FDG-PET/CT 对软组织转移瘤的诊断价值[J]. 临床放射学杂志，2014，33（2）：254-258.

[10] 邵丹，王淑侠，王思云，等. 18F-FDG PET/CT探测恶性肿瘤软组织转移[J]. 中华核医学杂志，2009，29（5）：353-354.

[11] Plaza JA，Perez-Montiel D，Mayerson J，et al. Metastases to soft tissue：A review of 118 cases over a 30-year period[J]. Cancer，2008，112（1）：193-203.

[12] Khandelwal AR，Takalkar AM，Lilien DL，et al. Skeletal muscle metastases on FDG PET/CT imaging[J]. Clin Nucl Med，2012，37（6）：575-579.

[13] Surov A，Pawelka MK，Wienke A，et al. PET/CT imaging of skeletal muscle metastases[J]. Acta Radiol，2014，55（1）：101-106.

[14] So Y，Yi J，Song I，et al. Detection of skeletal muscle metastasis：Torso FDG PET-CT versus contrast-enhanced chest or abdomen CT[J]. Acta Radiol，2015，56（7）：860-866.

[15] Nguyen NC，Chaar BT，Osman MM. Prevalence and patterns of soft tissue metastasis：detection with true whole-body F-18 FDG PET/CT[J]. BMC Med Imaging，2007，7（1）：1-8.

（收稿日期：2018-01-11）