汪海燕，席惠君，王铁云，赵丽芳，杜 俊，李双喜，赖学莉，郭志勇

（海军军医大学附属长海医院，上海 200433）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体自身的腹膜，通过向体内注入透析液，清除血液中的毒素和多余的水分，并补充人体所需营养物质的一种肾脏替代疗法。PD具有对患者的血流动力学影响小，且能有效保护残余肾功能等优点，其应用越来越广泛［1］。文献显示，低钾血症在PD患者中发生率为10%～58%［2-5］。低钾血症不仅是PD患者心血管事件、尿毒症脑病的独立危险因素，还会增加腹膜炎、营养不良的发生率以及患者的病死率［6-8］。因此，越来越多的医护人员不断强调要增加对于PD患者血钾水平的关注度。但单纯随访观察患者血钾水平，只能起到及时发现、及时干预的作用，无法达到防患于未然，降低低钾血症的发生率。近年来，关于PD患者低钾血症影响因素的研究多集中在患者血液生化指标及腹膜特性等客观指标方面［9-10］。本研究探讨PD患者低血钾发生的相关因素，旨在为临床护理工作提供指导。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017年2—7月于我院腹膜透析中心随访的PD患者90例。纳入标准：居家腹膜透析；定期参加门诊或电话随访；年龄＞18岁；规律PD超过1个月；具备良好的认知及书写能力。排除标准：有精神疾病；神志不清；语言表达不清；无法正常进食；经常外出进食；沟通障碍；3个月内使用补钾药物或保钾利尿剂；腹膜炎、腹泻等急性并发症期。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 采用3日饮食日记法收集PD患者饮食摄入信息。3日饮食日记为常用饮食评估方法，是患者或家属在营养科医师和护士的指导下，利用专用食物称（由研究组统一配发）称量3 d（要求3 d中包括1周的工作日2 d，非工作日1 d）进食所有食物的生重，再经专业食谱计算软件计算出饮食摄入的营养成分（包括蛋白质、热量和钾）的量，能较为准确地评估患者饮食中蛋白质、热量及其他营养成分摄入情况，能为营养宣教和饮食治疗提供科学依据，被广泛应用于腹透患者的饮食管理中［11-12］。

1.2.2 饮食信息收集方法 由营养师和PD专科护士共同指导患者或其家属学会食物称重法及3日饮食日记法，并发放给患者3日饮食日记记录册（包括进食时间、食物原料成分和食物原料重量3个部分）及食物电子秤，由患者记录2轮（间隔2周）的3日饮食日记（同时要求患者所有进食食物拍照微信上传至随访手机），由专职PD护士回收饮食日记并认真与照片核对，无误后通过专门的饮食计算器计算出患者6 d饮食摄入的蛋白质、热量及钾的量，计算出6 d的平均值。

1.2.3 评价指标 包括患者的身高、体质量指数、性别、年龄、透析时间、透析剂量、透析方式、尿素清除指数、尿量和超滤量、尿液和腹透液丢钾的总量、腹膜特性、排钾药物的使用以及血液生化指标（血白蛋白、血前白蛋白、血红蛋白及血钾）。所有标本均在患者第2轮3日饮食记录后的次周内采集。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理数据。正态分布的计量资料用（±s）表示，计数资料用构成比表示。两组计量资料的比较用t检验，计数资料用卡方检验，相关因素分析采用Logistic逐步回归分析。

2 结果

2.1 腹膜透析患者一般资料 见表1。

2.2 PD患者低钾血症的单因素分析 见表2。

2.3 PD患者低钾血症的多因素分析 见表3。

3 讨论

3.1 PD患者低钾血症的相关因素分析

3.1.1 饮食摄入 PD患者的钾主要通过腹透液和尿液排出。本调查显示患者腹透液和尿液丢钾总量为12.8～88.5 mmol／d，平均（33.12±12.72）mmol／d，但是患者饮食钾的摄入量严重不足（表1显示，通过饮食摄入钾量超过1 600 mg／d的患者仅占15.6%）。张小丹等［13］报道，食欲差导致摄入不足是CAPD患者低钾血症的危险因素，表3显示饮食钾的摄入量≥1 600 mg的患者其低钾血症发生率是饮食摄钾＜800 mg的患者的7.2%。本研究通过量化患者进食蛋白质及钾的量发现，PD患者每日摄入的钾及蛋白质与推荐的饮食钾摄入量（超过2 000 mg／d）以及蛋白质摄入比（大于0.8）相差较大，因此，PD患者低钾血症的发生率较高。表3显示，饮食摄钾低于800 mg／d的患者血钾水平与饮食摄钾量在800～1 600 mg／d之间差异无统计学意义，这可能与样本量较少有关。低钾血症的发生又会引起患者食欲的下降，钾及蛋白质的摄入进一步下降，护士如果没有及时发现、干预，就会形成恶性循环，造成更严重的并发症。因此，护士在工作中应强化饮食宣教，尤其需要定期关注患者饮食中钾及蛋白质的摄入量。

表1 腹膜透析患者一般资料 N＝90

表2 腹膜透析患者低钾血症的单因素分析（g／L，±s）

表2 腹膜透析患者低钾血症的单因素分析（g／L，±s）

组别 低钾组 非低钾组 t／χ2值 P值性别4.211 0.040男（n） 7 37女（n） 16 30年龄（岁） 53.48±12.99 51.47±13.53-0.619 0.537 BMI（kg／m2） 22.35±3.62 22.52±3.51 0.197 0.844透析时间（月） 30.83±28.51 41.95±34.88 1.379 0.171透析剂量（L） 3.96±0.71 3.87±0.71 0.527 0.599透析方式 1.786 0.168 CAPD（n） 22 57 IPD（n） 1 10排钾药物（n） 10 37 0.947 0.330血红蛋白 103.78±26.84 108.54±21.08 0.868 0.388血清白蛋白 34.96±4.06 35.91±4.54 0.892 0.375血前白蛋白 278.04±81.10 338.12±71.91 3.345 0.001摄钾量（mg） 721.01±340.10 1 211.38±525.22 5.127＜0.001蛋白质摄入比 0.68±0.19 0.82±0.25 2.514 0.014热量摄入比 0.71±0.25 0.90±0.32 2.551 0.012尿量＋超滤量（mL） 989.04±657.75 1 138.69±465.41 1.190 0.237尿素清除指数 1.99±0.36 1.94±0.39-0.598 0.552丢钾总量（mmol）22.71±11.53 35.22±12.54 2.771 0.007

表3 PD患者低钾血症的多因素分析

3.1.2 血前白蛋白 研究结果显示，血前白蛋白≥300 mg／L的患者低钾血症的发生率是＜300 mg／L的患者的24.9%。前白蛋白半衰期很短，仅约1.9 d，所以对于了解蛋白质的营养不良，血前白蛋白具有更高的敏感性。周紫娟等［14］报道，PD患者每日蛋白质摄入量与血前白蛋白水平明显相关，提示前白蛋白能够灵敏地反映近期蛋白摄入变化，更能反应患者当时的营养状况，且不受既往营养状况影响。因此，血前蛋白与蛋白质摄入比均是低钾血症的直接相关因素，也是PD患者随访的重要监测内容。

3.1.3 性别 表3显示，男性患者低钾血症的发生率是女性患者的33.2%，这可能与女性患者偏谨慎有关［10］。终末期肾病患者由于肾功能的减退影响体内钾的排泄，对含钾丰富的蔬菜和水果限制比较严格，另外透前持续的限制性饮食（低蛋白饮食）要求已经让患者形成了思维定势，患者即使接受了透析，但是仍然严格控制饮食，从而导致低钾血症发生的增加。

3.2 饮食管理是PD患者健康教育的重要内容 表3显示饮食（饮食摄钾量、饮食蛋白质摄入比）是PD患者低钾血症的直接相关因素，但是在实际工作中还是存在以下难点，①患者知识缺乏：由于透前反复的限制性饮食的宣教，导致有些患者仍然坚持低钾、低蛋白饮食的错误认知；②可执行性差：即使患者知道进食蛋白质、钾等的具体量，但是在进食时对食物中营养成分的具体含量还是不清楚，具体吃多少还是比较困惑，可操作性差，另外不少PD患者食欲欠佳，如何保证摄入也是一个难题；③监控难度大：PD为居家治疗，多数患者一月甚至数月门诊随访1次，给护士的随访监测提出了巨大的挑战。因此，如何提高PD患者饮食知识的掌握度，如何量化、形象化饮食摄入量，如何有效监测患者居家饮食等都是PD护士需要关注的问题。

3.3 PD患者随访内容的完善 目前国内PD随访时血前蛋白多为每6个月监测1次［15］。表3显示，血前白蛋白水平与腹透患者低钾血症发生密切相关，若加强对血前白蛋白的监测，可能会对PD患者低钾血症的发生率有重要的影响。

3.4 信息化设备的研发对患者健康指导的重要性鉴于目前腹透患者人数的不断增加、腹透护士的紧缺以及饮食宣教中存在的诸多难点，护理人员具有从研发具有实时测量、实时换算、实时追踪功能的便携式工具和软件等方面做更深入的研究。

4 小结

PD患者低钾血症的发生与饮食具有相关性，腹透专职护士一直扮演着非常重要的作用，也取得不错的效果［16-17］。因此，腹透专职护士要纠正患者绝对限制性饮食的错误观念，在透析充分的前提下，鼓励患者适当增加新鲜水果及蔬菜的摄入，还要保证充足的优质蛋白的摄入；应密切关注血前白蛋白指标，及时发现低钾血症的危险信号，避免严重并发症的发生；加强对女性患者等重点人群的随访和宣教；建立和不断完善健康教育的内容和质量，制定个性化全程的健康管理手段是提高患者生活质量，提升救治水平的重要组成部分。