戚 倩，吴蓓雯，方 琼，朱唯一

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

乳腺癌是世界范围内常见的女性恶性肿瘤，也是 导致女性癌症患者死亡的首要原因，2013年全球新发乳腺癌180万例，发展中国家约占63%［1］。世界卫生组织国际癌症研究中心统计显示，2014年我国女性乳腺癌新发病18.7万，约80%的乳腺癌患者表现为激素受体阳性［2］。2012版美国国立综合癌症网（national comprehensive cancer network，NCCN）《乳腺癌诊疗指南》指出对于雌激素受体（estrogen receptor，ER）和／或与孕激素受体（progestrone receptor，PgR）阳性的乳腺癌患者，术后接受包括选择性激素受体调变剂（selective estrogen receptor modulator，SERM）和第3代芳香化酶抑制剂（aromatase inhibiors，AIs）等在内的内分泌治疗至少5年，甚至10年，可有效降低复发率、病死率，并延长生存期［3］。

越来越多的研究开始关注乳腺癌患者内分泌治疗期间的营养状况，机体水分的均衡状态及人体成分是评价营养状况的指标之一。乳腺癌患者内分泌治疗期间人体成分的改变常聚焦于体重的改变，主要表现为体重增加［4］，尤以体脂肪量的增加为主，肌肉量无改变甚至减少，不仅造成机体代谢功能紊乱，增加并发症，降低抗肿瘤治疗效果［5］，且会降低患者生活质量，甚至增加复发率及病死率。本研究旨在探讨如何做好乳腺癌患者内分泌治疗期间营养评估，客观评价患者营养状况，以期为后续包括营养支持在内的综合治疗策略的实施，提供客观依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用调查性研究方法，选取2014年7月—2015年2月就诊于我院乳腺癌疾病诊治中心的内分泌治疗期乳腺癌患者183例。纳入标准：病理诊断确诊为乳腺癌；内分泌治疗≥6个月（包括新辅助内分泌、术后辅助内分泌治疗）；已知自己疾病诊断且年龄＞18周岁；认知能力正常，能够配合完成问卷调查。排除标准：合并其他系统严重疾病；肿瘤发生远处转移；因精神或智力因素无法完成问卷；卧床不起或伴有严重水肿、腹水等，影响体重测量。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 采用自行设计的一般资料调查表进行调查，包括人口学资料、绝经状态、疾病相关信息（包括疾病诊断、病理学分期、肿瘤分期等），治疗相关信息（包括手术方式、化疗方案、内分泌治疗方案）等。

1.2.2 人体成分的测量 采用多频节段生物电阻抗（segmental multi-frequency bioelectrical impedance analysis，SMFBIA）分析仪Inbody S10由接受过统一正规操作流程培训的研究员完成测量。测量前嘱患者排空大、小便，取平卧姿势，将患者性别、年龄、身高等个人信息先输入到仪器，进行电阻测量。①身高：测量时患者赤足站立，足底与地板平行，足跟靠拢，脚间呈45℃，背伸直，平视，上臂自然下垂；②体重：清晨空腹，穿单衣时称体重。

1.2.2.1 体质指数 （body mass index，BMI） 采用世界卫生组织肥胖专家顾问组于2002年提出的亚洲成年人 BMI分类标准［6］：BMI＜18.5kg／m2，提示体重过低；BMI在 18.5～22.9 kg／m2，提示体重正常；BMI在23.0～24.9 kg／m2，提示超重；BMI在 25.0～29.9 kg／m2，提示Ⅰ级肥胖；BMI≥30 kg／m2，提示Ⅱ级肥胖。超重和肥胖统称为营养过剩。

1.2.2.2 体脂百分比、腰围、内脏脂肪面积 体脂百分比（body fat percentage，PBF）是身体脂肪量和体重的比值，体脂百分比（%）＝体脂肪（kg）／身体体重（kg）×100% ，女性标准PBF为23%（18%～28%）。腰围（waist circumference，WC）作为预测中心性脂肪含量的指标，中国肥胖问题工作组建议中国成年女性WC≥80 cm为腹部脂肪蓄积的诊断界限，即可认为肥胖［7］。内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）是内脏脂肪的横截面积，VFA＞100 cm2，表明腹部肥胖。

1.2.2.3 上臂围、上臂肌围 上臂围（arm circumference，AC）即测量肩关节与肘关节之间1／2点的围度。上臂肌围（arm muscle circumference，AMC）是用于判断骨骼肌或体内瘦体组织的含量，方法是先测量肩关节与肘关节之间1／2点的围度，皮褶钳测量皮下脂肪的厚度，再根据公式计算：AMC＝上臂围－3.14×皮下脂肪厚度，女性AMC的正常值范围为20.9～25.5 cm。

1.2.2.4 TBW／FFM、水分比率 TBW／FFM是指身体水分在去脂体重中占的比例。水分比率（ECW／TBW）是细胞外水分（ECW）除以身体总水分（TBW）的比值，正常值为0.390。水分比率高意味细胞外水分含量不正常增加的状态，易引起浮肿。

1.3 统计学方法 调查问卷在录入过程中对数据进行质量控制，对可疑数据重新核对原始问卷。采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以（±s）表示，数据显著性检验采用t检验或单因素方差分析；计数资料以构成比表示，显著性检验采用 χ2检验。

2 结果

2.1 患者一般资料 见表1。

2.2 患者内分泌治疗期间人体成分的总体评价 见表2。

2.3 患者内分泌治疗期间按不同指标分组结果汇总见表3。

2.4 不同内分泌治疗方案对患者人体成分的比较分析 见表4。

2.5 不同内分泌治疗药物对患者人体成分的影响见表5。

表1 患者一般资料

表2 患者内分泌治疗期间人体成分的总体评价

表3 患者内分泌治疗期间按不同指标分组结果汇总

表4 不同内分泌治疗方案对患者人体成分的比较分析（±s）

表4 不同内分泌治疗方案对患者人体成分的比较分析（±s）

变量 SERM（n＝29）AIs（n＝154） t值 P值体重（kg）57.21±7.71 59.78±8.55-1.51 0.13体脂肪（kg） 17.87±5.40 20.73±6.19-2.32 0.02 PBF（%） 30.67±6.22 34.11±6.01-2.82 0.01 BMI（kg／m2） 21.78±2.60 23.58±3.24 2.83 0.01 AC（cm） 27.82±2.75 28.86±2.43-2.05 0.04 AMC（cm） 21.88±1.61 22.58±1.57-2.19 0.03 WC（cm） 77.82±7.54 81.70±7.98-2.43 0.02 VFA（cm2） 77.70±28.49 100.77±26.70-4.22 ＜0.01 ICW（L） 17.75±1.79 17.48±1.84 0.73 0.47 ECW（L） 11.13±1.13 11.30±1.22-0.66 0.51 TBW（L） 28.88±2.80 28.77±3.03 0.18 0.86 ECW／TBW 0.39±0.01 0.39±0.01-2.50 0.02

表5 不同内分泌治疗药物对患者人体成分的影响（±s）

表5 不同内分泌治疗药物对患者人体成分的影响（±s）

人体成分 托瑞米芬（n＝23）①阿那曲唑（n＝71）②来曲唑（n＝70）③依西美坦（n＝13）④他莫西芬（n＝6）⑤ F值 P值 LSD检验体脂肪（kg） 16.97±4.79 21.18±6.64 20.83±5.94 17.71±4.21 21.33±6.63 2.92 0.02 ①-②；①-③PBF（%） 29.81±5.87 35.01±6.11 33.87±5.79 30.52±5.56 33.95±6.94 4.23 ＜0.01 ①-②；①-③；②-④BMI（kg／m2） 21.29±2.18 23.68±3.58 23.64±3.04 22.68±2.23 23.65±3.43 2.98 0.02 ①-②；①-③ECW／TBW 0.38±0.02 0.39±0.01 0.39±0.01 0.39±0.01 0.39±0.00 4.50 ＜0.01 ①-②；①-③WC（cm） 76.32±6.39 81.52±8.12 82.52±8.07 78.32±6.03 83.57±9.44 3.33 0.01 ①-②；①-③；①-⑤VFA（cm2） 72.63±27.61 103.66±28.15 100.81±25.12 84.82±22.68 97.13±24.86 7.03 ＜0.01 ①-②；①-③；①-⑤；②-④；③-④AC（cm） 27.43±2.58 28.69±2.52 29.14±2.42 28.27±1.88 29.32±3.13 2.25 0.07 AMC（cm） 21.63±1.44 22.40±1.67 22.79±1.49 22.45±1.35 22.87±1.96 2.56 0.04 ①-②；①-③；①-④

3 讨论

3.1 乳腺癌患者内分泌治疗期间的人体成分状况近年来，恶性肿瘤患者的营养状况已成为多学科综合治疗的重要组成部分，肿瘤组织不断增殖，机体营养消耗增加可导致患者代谢异常，约45%～80%的恶性肿瘤患者可发生营养不良［8］，但与其他恶性肿瘤相比，乳腺癌患者营养不良发生率相对较低［9］。

本研究中，乳腺癌患者在内分泌治疗期间有50.82%的患者处于超重和肥胖状态，状况堪忧。可能与患者多数已经历手术、放疗、化疗，处于术后内分泌治疗阶段有关，虽肿瘤综合治疗的不同阶段均会对患者的营养状况产生一定影响［10］，相对于化疗药物而言，内分泌治疗药物所致的不良反应较轻，且多数患者可耐受［11］。SBCSS研究项目对2002—2006年纳入的5 014例（0～Ⅲ期）乳腺癌患者随访发现，患者在确诊后6个月、18个月、36个月时的体重平均增加1 kg、2 kg、1 kg，在确诊18个月时，有37%的患者体重增加＞5%（2～5 kg）；进一步分析发现确诊时低年龄、绝经前状态、低BMI水平、曾接受放疗或化疗是造成治疗阶段体重增加的决定性因素；然而伴有其他疾病或晚期乳腺癌患者可导致体重的下降［12］。NSABP研究项目对3 385例雌激素受体阳性且服用他莫西芬的早期乳腺癌患者的研究显示，肥胖可增加对侧乳腺癌发生率［13］，提示肥胖可影响乳腺癌患者的长期生存率［14］。但也有研究报道，乳腺癌患者在接受辅助内分泌治疗期间可由于瘦体组织下降而脂肪组织增加，导致BMI变化不明显［15］，故提示临床若仅采用BMI作为评价工具恐难以反映近期体重变化等，应注重对不同营养状况指标的评价结果进行综合判断，更为全面、精确、动态地反映患者治疗阶段的营养状况。

体脂肪通常以体脂百分比表示，其分布因人而异，与年龄、种族、性别有关。本研究所纳入患者平均年龄为（61.86±9.32）岁，在183例患者中发现有体脂百分比、腰围、内脏脂肪面积超标者分别占 81.42%、49.73%和44.26%。究其原因分别为：①随年龄的增加，人体组分会发生改变，肌肉组织的增龄性丢失，脂肪组织不断蓄积且分布不均匀，多分布在腹部［16］，出现少肌性肥胖或肌肉衰减性肥胖。Mitchell等［17］研究同样发现，无论BMI的高低，增龄性肌肉组织的减少可造成老年人PBF高于年轻人。然而，脂肪组织的增加可促使循环血液中性激素水平增加，产生胰岛素抵抗以及增加炎性细胞因子的产生［18］，导致代谢综合征的发生［19］，造成乳腺癌患者复发率增加。②可能与本研究所纳入的乳腺癌患者以绝经后女性为主（高达91.26%）有关。研究发现，脂肪组织在女性绝经后具有再分布的现象，表现为绝经后女性体脂分布趋于上半身型，尤以超重或肥胖的女性更明显［20］。林寰东等［21］研究提示，绝经后女性随着绝经时间的增加，总体骨矿盐含量和瘦体组织含量呈进行性下降，尤以腹部脂肪堆积更为明显。Kaye等［22］报道，在乳腺癌发生过程中体脂肪量与脂肪分布不仅起着重要作用，而且被视为评估乳腺癌发病风险的有效指标之一。ATAC研究提示，内分泌治疗12个月时乳腺癌患者体重平均增加1.4 kg［23］；进一步研究提示，年龄低于 60岁，且有吸烟史的乳房切除术后患者的体重增加明显（平均超过 5 kg）。

多种因素可影响乳腺癌患者的人体成分的变化，医护人员需关注患者体脂肪百分比、腰围、内脏脂肪面积等指标的变化，旨在客观反映机体营养状况的变化，有效促进患者对体重的健康管理。

3.2 内分泌治疗对乳腺癌患者人体成分的影响 目前，关于内分泌治疗药物对人体成分影响多侧重于TAM或AIs对体重的研究，且研究结果也并不一致。Francini等［24］纳入60例TAM治疗超过2年的早期乳腺癌患者，分为 TAM组（20 mg／d）和依西美坦组（25 mg／d）随访6个月、12个月后比较发现，两组患者体重变化比较，差异无统计学意义（P＝0.06）；但同纳入研究时自身比较，依西美坦组患者体脂肪下降明显（P＜0.01），FFM／FM增加明显（P＜0.01），而 TAM组体脂肪、FFM／FM变化比较，差异无统计学意义。Ali等［25］和 Nguyen等［26］运用双能量 X线吸收仪（dual energy X-ray absorptionmetry，DXA）和电子计算机断层CT扫描研究提示，服用TAM后乳腺癌患者体脂肪增加明显，腹内脂肪增加，造成脂肪肝发病率也相应升高，但瘦体组织差异未见显著性。van等［27］研究指出，服用AIs的乳腺癌患者瘦体组织随访2年后较基线呈增加趋势，可能与体内雄激素水平增加有关。

本研究发现，托瑞米芬组患者在体脂肪、体脂百分比、BMI、上臂肌围、腰围、内脏脂肪面积等方面低于其他药物，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，一方面，托瑞米芬组患者平均年龄为49.52岁，低于其他组；据报道［27］，身体脂肪的分布具有明显的增龄性规律，随着女性年龄的增大，脂肪会逐渐向躯干及大腿部聚集。另一方面，托瑞米芬为非类固醇类三苯乙烯衍生物，在治疗绝经后晚期乳腺癌时，显示出与TAM同样的有效性和耐受性，但更具有安全优势［28］。Carlini等［29］对1996—2004年期间，接受AIs治疗的乳腺癌患者临床试验结果发现，体重增加是常见的不良反应，且体重以及人体成分改变会造成乳腺癌患者超重与肥胖率增加。在超重或肥胖乳腺癌患者中，AIs可对其体内雌激素与雌二醇水平抑制不完全，使得疗效下降［30］。NSABP-14 TAM临行研究结果提示，与正常体重乳腺癌患者相比，肥胖与超重的乳腺癌患者术后10年病死率增加31%（H r＝1.31，95%CI：1.12～1.54），也约有50%肥胖女性死于非乳腺癌（H r＝1.49，95%CI：1.15～1.92）［13］。故医护人员应关注乳腺癌患者内分泌治疗期间体成分的改变，并鼓励患者做好体重管理。

健康人身体中水分由细胞内水（即显示了人体细胞膜内的水分总量）和细胞外水（即为细胞膜以外的水分总量）两部分组成，一般比例维持在 3：2左右。雌激素是一类具有广泛生物活性的甾体类激素，可刺激人体血管紧张素和醛固酮的分泌调节，但超重／肥胖的乳腺癌患者内分泌治疗效果不佳，会导致患者内分泌环境的不稳定，可通过增加血清肾素含量使血管紧张素原的转化增多，刺激肾上腺球状带释放醛固酮分泌增加，导致水钠潴留［31］。另外，乳腺癌患者术后可出现淋巴水肿甚至持续多年，表现为上肢节段性水分增加［32］。提示乳腺癌患者服用内分泌治疗药物时，不但要注意药物所致的不良反应，还需关注患者药物引起患者身体水分的改变，需从多方面关注乳腺癌患者的健康管理。

4 小结

本研究显示，乳腺癌患者内分泌治疗期间存在营养过剩的现象，表现为超重或肥胖、体脂百分比超标、腰围超标，且内分泌治疗对患者营养状况具有一定影响，尤其对BMI、体脂肪、体脂百分比、内脏脂肪面积、腰围、上臂肌围及ECW／TBW表现明显。因此，乳腺癌患者内分泌治疗期间人体成分的变化值得关注，在临床工作中，建议医务人员在治疗过程中及时监测乳腺癌患者的人体成分，动态评价患者营养状况，适时根据人体成分的变化及时调整治疗方案（如药物种类及剂量的调整），预防人体成分向“少肌性肥胖”方向发展，指导患者提高自我管理能力，共同督促患者养成健康生活习惯，提高诊疗的反应性及效果，延长生存期。