马兴涛，张蜀豫，徐丽丽

（海军军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438）

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、壶腹癌的有效手段，手术切除范围包括部分胰头部、胆总管及胆囊、十二指肠、空肠上端和胃幽门区，手术内容还包括相关脏器周围的淋巴结清除、消化道重建等。胰十二指肠切除术是腹部外科最为复杂的手术之一，术后引流管多，对术后护理提出了更高要求。为了减少患者术后并发症的发生，我科常规术后放置T管、胰管引流管、空肠造瘘管的时间为2个月，因此患者往往需携带3根引流管出院，故出院后患者和家属所面临的引流管相关的健康照护需求日益突出。美国护理学家Orem认为，每个人都有自护的需要；自护能力可以通过学习或经过他人帮助、指导而获得；正常成年人都能进行自护活动［1］。在全球范围内，自我护理越来越被认为是慢性病管理的一个重要组成部分，是以人为中心的护理所必需的组成部分。许多研究表明，自我护理是促进癌症患者康复的重要手段之一。提高胰十二指肠切除术后患者的自护能力，保证引流管的带管安全是减少术后并发症、提高患者生活质量，减少重复住院率、降低医疗费用的有效途径。我们将随访护理工作延伸到患者出院后，以期提高患者的自护能力及引流管安全性，并取得了一定成效，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择在东方肝胆外科医院胆道一科接受胰十二指肠切除术治疗，并于2013年10月—2016年1月出院的患者118例。纳入标准：胰十二指肠切除术后；留置T管、胰管引流管、空肠造瘘管的时间为2个月以上；精神、智力正常，能与医护人员正常交流；自愿参加本次研究者。排除标准：有精神疾病史者；合并心、肺等重大疾病者。入选患者按出院顺序单双号分为对照组（常规电话随访组）和观察组（跟踪电话随访组）各59例，两组患者年龄、性别、文化程度比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者在住院期间均接受相同内容的健康宣教。在患者出院前，护士通过健康宣教视频、资料册、讲解、演示等多种途径使患者掌握饮食、用药、复查、运动、引流管护理等相关健康知识及技能，并评估患者的掌握情况。选择1名具有丰富经验及专科知识、有良好交流沟通及表达能力的N4级护士作为随访护士。对照组于出院后1个月时给予电话回访；观察组于患者出院后1周、2周、1个月、2个月分别进行电话随访，患者或家属如有问题可随时与随访护士联系。

1.2.2 随访内容 ①饮食情况评估及指导：胰十二指肠切除术后患者出院时大多食欲较差，仅恢复半流质饮食。随访时护士结合患者情况，给予其个性化指导，与患者一起制订适合的、循序渐进的均衡营养饮食方案，以满足患者术后机体恢复的需要。②睡眠情况评估及指导：由于术后生活规律的改变及携带引流管等，患者术后睡眠质量往往较差。护士随访时针对性指导患者合理安排作息时间，改变原有不良作息习惯，鼓励患者适当增加户外活动，运用音乐、运动等放松方法改善睡眠。③生活自理能力情况评估及指导：大手术后由于切口、引流管等原因，绝大多数患者生活部分依赖他人。护士根据患者情况，指导其积极参与社会，适应原有社会角色，提高其自我责任感，鼓励患者做一些力所能及的事情。④心理状况评估及指导：行胰十二指肠切除术的患者绝大多数是恶性肿瘤患者，护士需指导患者及家属正确面对病情，使其了解获取正确信息的途径，增强自我学习的信念，以提高自我护理能力；引导患者主动寻求及获取家庭和社会支持，提高其对疾病的自我控制感；鼓励患者及时倾诉，遇到问题时采取积极有效的应对措施，保持心态平和。⑤复查相关信息：告知患者定期复查的项目、时间，专家门诊的时间以及主管医师的联系方式，以便按时进行复查。⑥用药情况评估及指导：多数患者术后1个月内需开始进行化疗，护士应针对不同的化疗药物，告知患者可能出现的不良反应，并让其了解减少和预防不良反应发生的方法以及针对性的自我护理措施。⑦引流管护理：强化关于引流管作用及自我护理方法的健康宣教，增加患者自我护理依从性，及时处理引流管引起的不适及并发症，指导患者利用就近的医疗资源及时处理并获得帮助。

1.2.3 建立随访档案 档案内容包括患者一般资料（姓名、年龄、性别、文化程度、职业、联系方式、住院号、主管医师、手术时间、手术名称、出院诊断、术后并发症、伴随疾病、出院时间、出院带管类型、引流管留置时间等）及随访信息（随访时间、随访人、随访内容、患者身体不适情况、引流管在位情况、引流液颜色及量等）。随访护士每次根据随访内容做好详细记录。

1.3 评价指标

1.3.1 自我护理能力 采用自我自我护理能力实施量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）评价患者出院后的自我护理能力。该量表由 Kearny等［2］于1979年研制而成，中国台湾学者Wang等［3］于2000年将其翻译成中文。多项研究证明该量表具有较好的信度和效度［4-5］，是可用于所有成年人的普适性量表［6］。该量表由43个条目、4个维度（自我概念、自我护理责任感、自我护理技能和健康知识水平）组成，采用Likert 5级评分法，从“非常不像我”“有一些不像我”“一般”到“有一些像我”“非常像我”分别记为0～4分，各条目得分之和为量表总分。量表评分范围为0～172分，得分越高表示自我护理能力越好。国内学者多数将量表总分分为高、中、低3个水平，即得分＞总分的66%为高等水平，得分为总分的33%～66%为中等水平，得分＜33%总分为低等水平［7-8］。随访护士于两组患者出院后2个月来科室复诊时发放问卷进行调查。

1.3.2 引流管管理情况及并发症 自制调查问卷评估患者引流管情况。调查内容包括以下几方面，每次随访时均予记录，最终统计发生相关情况或达到相关要求的患者数。①引流管滑脱情况：引流管部分及完全滑脱均为引流管滑脱；②腹部症状：包括引流管夹管及引流管牵拉所引起的腹部不适；③感染：包括体温升高及引流管周围皮肤发生红肿、渗出；④引流液改变的自我判断能力：患者能自我判断引流液颜色、量及性状的改变是否异常；⑤引流袋更换情况：患者能按要求每周更换1～2次引流袋。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行数据录入和统计分析。正态分布数据以（±s）表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。

表1 两组患者自理能力总分和各维度得分 （分，±s）

表1 两组患者自理能力总分和各维度得分 （分，±s）

自理能力水平总分 自我护理技能 健康知识水平 自我护理责任感 自我概念观察组 59 90.69±16.78 12.73±4.33 41.51±10.32 21.03组别 n±4.96 15.03±4.36对照组 59 79.39±15.33 10.89±4.11 37.63±9.87 18.63±5.03 14.01±3.98 t值3.829 2.295 2.050 2.662 1.374 P值 ＜0.001 0.024 0.043 0.009 0.172

表2 两组患者引流管管理情况和并发症发生情况

2 结果

2.1 两组患者自理能力总分和各维度得分 见表1。

2.2 两组患者引流管管理情况和并发症发生情况见表2。

3 讨论

3.1 出院后跟踪电话随访有助于提高胰十二指肠切除术后带管回家患者的自理能力 胰十二指肠切除术作为腹部最大的手术之一，患者术后恢复时间长、出院带管多，很多患者在出院后自理能力仍处于中低水平。结果显示，对照组患者出院2个月时自理能力总分平均得分仅为（79.39±15.33），处于中等水平。这可能与患者回家后环境改变，依从性下降等有关。由表1可见，持续连续电话随访组患者的自我护理总分、自我护理责任感、自我护理技能、健康知识水平均明显高于常规护理组，与相关文献［9］报道结果一致；而两组患者自我概念得分无统计学差异。自我概念即一个人对自身存在的体验，由态度、情感、信仰和价值观等组成，贯穿整个经验和行动。肿瘤患者大多对自我肯定较少，加之受中国传统思想的影响，认为自己生病拖累了家人及朋友，对自我缺乏肯定，可能导致自我概念得分普遍不高。由于我科患者基本来自外地，出院电话随访经济方便。出院后的连续电话随访可持续为患者及时提供有利于疾病恢复的信息支持，有助于增加患者战胜疾病的信心；同时，随访时护士可了解患者康复情况并督促其养成良好的健康习惯，减轻影响健康的危险因素，提高生命质量；通过指导患者按时至当地医院就诊，可提高提高紧急事件的有效应对方法；患者及家属也可随时与随访护士保持电话联系，发现问题及时解决。

3.2 跟踪电话随访有助于增加带管回家患者引流管的安全管理 患者住院期间，引流管的观察与护理均由护士负责完成，出院带管回家后，患者往往会因害怕无法应对可能出现的突发事件，而产生紧张、焦虑情绪。护士应通过出院前各种形式的健康宣教，使患者基本掌握引流管自我护理的相关知识，同时在出院后给予连续电话回访，及时解决引流管留置期间的各种不适，督促患者做好引流管相关护理。本研究结果显示，连续电话随访组患者的引流管滑脱、腹部症状、感染的发生均低于对照组，且对于引流液改变的自我判断能力高于对照组。两组患者引流袋更换情况差异无统计学意义。观察组患者对于引流管的管理优于对照组，可能因为连续的电话回访可及时提醒患者加强引流管的安全性自我护理等有关。通过跟踪电话随访，护士可以督促患者妥善固定各引流管、防止牵拉，促使其经常检查各引流管的缝线是否松动，增加了引流管的安全性，降低了意外拔管等突发事件的发生。①有利于减轻患者腹部不适。引流管相关性腹部不适大多是由于患者在夹闭T管引流管的初期不能耐受或引流管缝线过紧、固定不当等所引起。住院期间，经护士宣教两组患者对于T管夹管的方法均已有所了解，但由于T管夹管多发生于术后2周后，患者出院后对相关知识已有部分遗忘，跟踪随访组患者可及时在回访中巩固夹管时间及相关知识，因而降低了因夹管所引起的腹部不适。此外，长时间的带管也可使固定引流管的缝线发生扭曲等引起腹部牵拉不适，跟踪随访组患者可及时向随访护士反应症状，并可针对原因进行对应处理，有效降低了腹部不适症状的发生。②有利于降低术后导管感染的发生率。患者术后感染的发生大多由于胆汁返流、引流管周围皮肤护理不当等引起，可为全身或引流管周围局部感染。胰十二指肠切除术需行胆肠吻合，因无Oddis括约肌的存在，易发生返流性胆管炎，跟踪电话随访可使出院患者及时得到指导，有助于其保持良好的饮食习惯，降低便秘的发生，可促进患者掌握更换引流袋的时机与正确方法，预防胆汁返流，督促其做好引流管周围皮肤的护理，降低局部感染的发生。③有助于提高患者对引流液改变的判断能力。在引流管的护理过程中，引流液的颜色、量、性质等均可能由于饮食、运动、并发症的发生等而发生改变。如何判断引流液的变化是正常生理变化还是异常变化，是每位带管患者面临的问题。跟踪电话随访能及时指导患者判断引流量的改变是否异常，增加其自我判断能力，减少了往返于医院的次数，增加了患者的心理安全感。

4 小结

连续电话随访作为一种有效、简便的干预方式，能较好地提高胰十二指肠切除术后带管出院患者的自我护理水平、增加引流管的安全性。但由于随访工作耗时较长，管理人员应合理安排人力资源，并通过各种途径提高随访护士的积极性，使其更主动地为患者服务。护理人员也可充分利用微信、网络等多种途径，以更简便的方式达到促进患者自我护理能力水平提高、改善其生活质量的目的。