刘佐嘉，戈晓华

（1.上海交通大学护理学院，上海 200025；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092）

机械通气患儿镇静的目的是为了帮助缓解机械通气给患儿带来的恐惧与不适，减轻焦虑与激惹，防止患儿与呼吸机治疗对抗造成的伤害［1］。镇静评估是镇静治疗的首要关键部分［2］，是保证患儿镇静、镇痛药物的安全使用，减少镇静过度或不足所造成近期或远期身心危害的基础。在北美地区，护士在镇静评估中承担重要角色，通过与医师、麻醉师合作，护士评估患儿、为治疗提供系统标准化的镇静管理，成为患儿及家属的咨询者［3-4］。国内发达地区成人重症监护室护士镇静评估行为并不乐观［5-7］，受到护士态度、镇静培训效果的影响；相较成人，儿科患儿作为特殊群体，相关研究内容较局限于呼吸机使用。本研究旨在探讨儿童重症监护室镇静护理实践及其影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2017年2—4月，对上海3家三级甲等的985高校附属教学医院的儿童重症监护室护士220名进行调查研究。纳入标准：从事临床儿科危重症监护室工作1年以上的注册执业护士；调查对象知情同意。排除标准：新生儿监护室护士；实习、轮转及进修护士；因故脱离临床实践时间＞6个月的重症监护室护士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自制问卷，包括儿童重症监护室护士一般资料和护士镇静实践量表（中文版）。护士镇静实践量表（the nurse sedation practice scale，NSPS）的建立，依据行为计划理论为指导框架，先后经过 Weinert，Ajzen，McCarty，Guttormson等发展设计，成为护士自我报告式镇静实践管理与相关影响因素的测评工具［8-10］。护士镇静实践量表（中文版）由唐珊珊等［11］等引进，按照国外研究工具的引进要求对量表进行翻译、回译、专家咨询、文化调试以及预实验，中文版量表条目内容效度为0.8～1.0，量表内容效度指数0.99。护士镇静实践量表（中文版）为自我报告式测评工具，内容包括6个维度，共26个条目，采用Likert 5级评分法进行分值赋予，分值越高，对条目的认同度越高。各维度的意义：①镇静态度：对镇静药物减轻机械通气所带来的不适效果的积极治疗态度；②主观规范：他人对镇静护理实践影响，包括同事与家属对镇静看法；③知觉行为控制：护士感知非患儿因素，包括护患沟通障碍、工作负荷以及医护镇静目标不一致，对调整镇静药物的影响；④镇静医嘱与目标：护士对医师镇静药物管理的影响力；⑤镇静实践行为：护士根据患儿相应状态所做出的临床判断与处理。⑥镇静意向：护士对机械通气患儿镇静治疗的倾向性。

1.2.2 资料收集方法 采用电子版及纸质版问卷方法进行资料收集，共发放问卷245份，回收有效问卷220份，有效回收率89.8%。两人核对进行资料数据库录入，其中电子版通过微信问卷形式发放，设置系统发放时，设定1个ID仅有1次问卷回答机会，重复问卷、问卷出现空白项目、问卷回答选项明显出现极化都被视为无效问卷。问卷封面为受试者知情同意书，内容包括问卷的目的与性质，受试者自愿参加。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。儿童重症监护室一般资料采用频数分布及构成比进行描述；NSPS各维度得分数据总体变异度采用正态分布，以±s）进行数据描述；镇静实践行为相关因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 儿童重症监护室一般资料 见表1。

2.2 护士镇静实践量表（中文版）得分情况 见表2。

2.2.1 镇静意向与自我报告式镇静实践行为54.5%的护士在无临床禁忌指证的情况下倾向于对所有机械通气插管患儿实施镇静治疗。74.1%～84.5%的护士赞同通过判断一些特征性的行为表现，如气道吸引时患儿的咳嗽反射试、躯干四肢的活动度等，来决定患儿的镇静程度；仅54.5%护士赞同心率和血压升高时，表明患儿镇静不足。

2.2.2 镇静态度 88.2%～89.5%的护士赞同机械通气治疗会给患儿带来不舒适、压迫感等负面体验，且70.5%～98.6%的护士赞同镇静治疗可以促进患儿舒适、减少ICU不良记忆等积极效果。

2.2.3 主观规范 65.5%～67.7%的护士赞同镇静实践受其他护士知识与态度影响；仅45.9%护士赞同患儿家庭会影响护理镇静实践。

2.2.4 镇静医嘱及目标 69.5%～79.1%的护士赞同医师下镇静医嘱时会考虑护士评估，并就患儿的镇静目标与护士有良好的沟通与交流。

表1 儿童重症监护室一般资料 （N＝220）

2.2.5 知觉行为控制 62.7%～69.5%的护士赞同临床护理工作负荷的增加、护患之间出现的沟通障碍，会促进护士使用镇静药物。

2.3 儿童重症监护室机械通气镇静评估工具的应用现状 镇静评估工具使用情况：本研究中，33.6%的护士使用Ramsay镇静评估量表（RSS），16.4%的护士使用舒适量表（CS）；就护士对镇静评估工具的了解情况，较熟悉的量表分别是：Ramsay镇静评估量表占42.3%，舒适量表占23.2%，镇静躁动量表（SAS）占10.0%，舒适行为量表（CBS）占7.7%，客观评估工具脑电双频指数（BIS）占7.3%。

表2 护士镇静实践量表（中文版）得分情况 （N＝220）

2.4 儿童重症监护室护士镇静实践行为影响因素分析 基于计划行为理论的理论框架，以感知镇静实践行为为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量以及护理镇静实践量表中的影响因素维度为自变量，进行多元性回归分析，见表3。结果显示，年龄、职称、镇静意向、镇静态度、主观规范、知觉行为控制、镇静医嘱目标，共7个自变量进入多元回归方程（F＝22.270，P＜0.001），可解释儿童重症监护室护士镇静实践行为40.5%，见表4。

表3 儿童重症监护室镇静评估行为影响因素自变量赋值方式

3 讨论

3.1 机械通气患儿镇静评估工具的选择与应用 本研究发现镇静评估量表的使用现况不理想，超过一半的调查对象未使用评估工具，仅16.4%的调查对象使用合适儿科的舒适量表，与唐珊珊等［11］、Lamas等［12］研究结果一致。2016年欧洲儿科重症监护学会（ESPNIC）就危重症患儿疼痛、镇静、医源性戒断综合征、谵妄评估处理提供临床指南，指出应用标准评估量表可减少护士因知识水平不同所造成的影响，推荐使用舒适量表（推荐等级A）［13］。成人机械通气患者推荐的Ramsay镇静量表，缺乏在儿科评估效度研究；舒适量表在任何年龄阶段的患儿都有良好的信效度［12，14］，较易操作，且符合心理测量学特性的机械通气镇静评估量表［15］，广泛为相关系统评价、临床指南或专家共识所认可与推荐。

表4 儿童重症监护室镇静实践得分多元线性回归

3.2 机械通气患儿镇静护理实践现况 相较唐珊珊等［11］和 Guttormson等［10］研究，本次研究调查对象的镇静护理实践行为得分较高，镇静评估行为较理想，护士总体对患儿镇静状态的判断依赖于患儿的行为表现和生理反应。另一方面，心率、血压作为判断指标依旧受到争议，较其他条目得分较低，有学者指出，其镇静代表的特异性低，不适用于颅脑损伤和先天性心脏病的患儿。本研究认为，即使在非机械通气情况下，需要患儿配合做出应答或自我报告式的评估方式不适用于婴幼儿，护士在依据患儿行为表现，如哭泣、扭动躯干、踢腿等，和生理反应的同时，如心率、血压上升、肌肉紧张等，再需结合临床实际情况，应可以获得患儿镇静情况的综合判断。

本研究中，护士镇静态度总体较积极，认同机械通气给患儿带来压迫感与不适，且理解镇静治疗可促进患儿舒适；另一方面，护士并不倾向对“所有机械通气患儿进行镇静治疗”，这可能与护士对镇静药物的使用指证与药物不良反应的认识有关，重症监护室谵妄、戒断症状的发生与镇静麻醉药物使用有密切关系，镇静过深与镇静不足都会对患儿心理和生理上造成伤害。

3.3 机械通气患儿镇静护理实践的影响因素

3.3.1 明确护士在镇静治疗管理中的作用 本研究依据行为计划理论为框架，探讨护士镇静实践来评估护士镇静实践的影响因素：护士对镇静治疗效果的积极态度有利于护理镇静实践，而护士的镇静实践行为与态度受到同事镇静态度与知识、临床工作量、护理对象沟通能力以及医护就镇静目标的一致性有关。护士的镇静实践首先需要明确护士在镇静治疗管理中的角色，重症监护室专科护士的镇静管理能力提升是当务之急。

科室镇静策略制定、镇静目标设定以及镇静药物处方权依照中国法律法规，都超越了护士权限范围。北美国家相关法律法规及政策允许非麻醉师注册护士在一定权限范围内对镇静药物进行管理：护士借助镇静评估工具、结合临床判断对患儿进行持续镇静评估，并有权在一定范围内调整镇静药物剂量，达到所要求的镇静目标。在Curley等［16］针对急性呼吸衰竭机械通气患儿应用的多中心临床随机实验（N＝2 449）显示，机械通气治疗时间长短与镇静措施比较，差异无统计学意义，但以护士为主导的目标镇静措施在鸦片类药物使用时间与剂量以及患儿拔管后的药物戒断症状相对减少。基于我国国情与医疗情况，针对机械通气患儿的护理，应明确重症监护室护士在镇静治疗中的角色，即护士依据相关知识，应用合适工具，对机械通气患儿镇静状态进行持续评估，与医师就患儿个体镇静状态、目标及医嘱进行有效沟通，个体化进行镇静护理管理，最终保证机械通气患儿安全与舒适，这是儿童重症监护室护士工作完整且切实可行的专业实践。

3.3.2 镇静实践培训途径多元化 本研究中，重症监护室镇静培训单因素分析并不影响镇静实践行为得分，分析原因可能与培训途径、质量、频次和形式有一定关系。陶然等［5］研究发现，缺乏非规范化培训会影响护士知识水平，银杏等［6］、彭树兰等［17］研究结果显示，培训频率与行为呈正相关。另一方面，实践培训的形式和使用的工具与教学方法理应随着现代化教学手段的发展而丰富其内涵，培训效果评价不单纯是书面知识的评价，还应结合医学护理临床情景对受训者处理问题能力进行综合培训判断。模拟人情境教学（human patient simulation，HPS），HPS具有模拟情景环境的优点，将学习者引入临床情境，包括相对较少发生的案例情境，毋庸置疑未来将从根本上改变医学教育的本质。HPS正在彻底改变儿科镇静培训方式显然为时尚早，但值得一提的是，很有可能从根本上改变镇静实践者训练、镇静评估系统的测试以及证据获得的方式［18］。

3.3.3 患儿家庭为中心的镇静理念应达成共识 患儿家庭镇静需求与看法对儿童重症监护室护士镇静实践的影响，明显低于工作环境中受到同事镇静认知与态度的影响，这与西方发达国家的临床实践比较，存在一定差异。这可能与国内重症监护室限制家庭陪护有关［6］，家属信息获取集中于每天简短的医师病情解答时间，或是当患儿疾病变化时，而镇静镇痛治疗举重若轻，家属和医护人员缺乏意识就镇静进行沟通。2016年欧洲重症医学会 ESICM前主席 Vincent等［19］提出eCASH理念，即“以患者和家庭为中心的镇痛镇静”；早期舒适化使用镇痛治疗、最小化镇静以及最大化人文关怀理念；强调要找到躁动的原因而不是去处理躁动的症状，应避免不必要的再次镇静。以患儿和家庭为中心的理念一直为儿科护理专家所提倡，也是儿童重症监护室机械通气镇静护理实践的趋势。

4 小结

本研究中，机械通气患儿镇静治疗护士有积极的态度，护士镇静评估行为主要依据患儿生理及行为表现，儿科镇静评估工具的应用有待加强。采用行为计划理论从实践者儿童重症监护室护士的角度分析影响因素，总结出护士在危重症机械通气患儿镇静治疗管理的角色地位需要明确，镇静培训效果需要提高，eCASH理念需要为儿童重症监护室护士所达成共识。另一方面，临床工作信息化，所产生的数据本身就使作为改善临床护理实践的依据，通过计算机统计与分析找出隐藏在内部的关联，更好地理解无法言语沟通的患儿所想要表达的意思及更好地理解他们在机械通气时的舒适情况。