分级综合护理对预防宫颈癌术后下肢深静脉血栓的效果

2018-11-21刘丽珺刘爱兰朱冠群

上海护理 2018年7期

王效，刘丽珺，王雁，刘爱兰，朱冠群，谢娟

（1.陕西省肿瘤医院，陕西西安 710061；2.西安交通大学医学部，陕西西安 710061）

宫颈癌是一种常见的妇科恶性肿瘤，其发病率位于女性恶性肿瘤第2位［1］。手术治疗是宫颈癌治疗的主要手段。据文献报道，肿瘤患者术后深静脉血栓形成的发病率为4%～20%［2］，显著高于非肿瘤患者。下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）是宫颈癌患者根治术后常见且危险的并发症之一［3］，如不及时处理，可造成肢体坏死，严重者可危及生命［4］。因此，对宫颈癌患者围手术期及术后开展有效的护理干预以预防下肢深静脉血栓的形成显得尤为重要。本研究比较了基于风险评分的综合护理干预与传统护理干预在预防宫颈癌术后下肢深静脉血栓形成中的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象收集2014年1月—2016年3月在陕西省肿瘤医院妇产科行宫颈癌根治术患者的病历资料及护理记录。以2014年1月—2015年2月收治的236例患者为对照组；以2015年3月—2016年3月的229例患者为观察组。观察组患者年龄30～76岁，平均年龄（50.31±7.63）岁；体质量 44～80 kg，平均体质量（59.47±7.16）kg；手术时间68～240 min，平均手术时间（98.13±35.72）min。对照组患者年龄 31～75岁，平均年龄（50.23±8.69）岁；体质量40～82 kg，平均体质量（58.04±9.05）kg；手术时间65～250 min，平均手术时间（98.35±35.68）min。纳入标准：病理确诊为原发性宫颈癌，行宫颈癌根治术，既往无血栓病史，患者信息在我院病案室和病理科有完整的系统登记。排除标准：术前已发生急性静脉血栓、急性心肺疾病、深部血栓静脉炎；伴随其他恶性肿瘤或者全身疾病而影响规范治疗；病历资料欠缺无法统计。两组患者年龄、体重、手术时间及Caprini VTE风险评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法所有宫颈癌手术患者都由主管护士根据美国胸科医师学会抗栓指南第9版（ACCP9）推荐的Caprini风险评估模型［5］进行Caprini VTE风险评分，根据评分确定患者危险程度分级，包括低危（1分）、中危（2分）、高危（3～4分）和超高危（≥5分），见表1。

1.2.1 对照组护理方法对照组无论风险评分为几级均给予术后常规护理措施，包括：①术前心理干预，对宫颈癌患者及家属进行全程健康教育。患者自入院起即对其进行全面评估，讲解DVT形成的原理、危险因素及危害，讲解 LEDVT的临床表现，同时宣教LEDVT的预防知识，引起患者及家属的重视，以便配合护理措施的实施。②体位干预。患者卧床期间每2小时协助更换体位1次，仰卧位时抬高患侧下肢20～30 cm，避免膝下垫枕、过度屈髋，以免影响静脉回流。③术后主动活动双下肢及足和趾，遵医嘱使用低剂量肝素或低分子肝素。

1.2.2 观察组护理方法在常规护理的同时实施基于Caprini VTE风险评分的综合护理干预措施，预防下肢深静脉血栓形成。观察组所有患者评分均在4分以上，术后即应用间歇充气压力泵（intermittent pnenmatie compression，IPC）（美国AirCast医疗器材有限公司生产）并指导患者购买松紧适度的压力梯度袜（gradient compression stocking，GCS）预防 LEDVT。①IPC用法：下肢远端压力52 mmHg，下肢近端压力45 mmHg，每日2次，每次30 min。②术前1 h，协助患者穿GCS，此后每3小时观察脚趾颜色、温度、足背动脉搏动等情况。③按医嘱使用低剂量肝素或低分子肝素。基于Caprini VTE风险评分的综合护理干预措施详见表2。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术前1周与术后1周凝血功能实验室检查结果，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）和 D-二聚体（D-dimer）。②观察两组患者术后14 d内双下肢颜色、疼痛与肿胀情况，尤其下肢颜色与周径的改变情况，是否有DVT形成，以彩色多普勒超声检查确诊。

1.4 统计学方法采用SAS 9.0软件进行统计学处理，计量资料的统计描述以s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验。

表1 手术患者进行Caprini VTE风险评分

表2 基于Caprini VTE风险评分的综合护理干预措施

2 结果

2.1 两组患者术前1周凝血功能比较见表3。

2.2 两组患者术后1周凝血功能比较见表4。

2.3 两组患者宫颈癌根治术后LEDVT发生情况见表5。

表5 两组患者宫颈癌根治术后LEDVT发生情况

表3 两组患者术前1周凝血功能比较

表4 两组患者术后1周凝血功能比较

3 讨论

3.1 宫颈癌术后患者预防LEDVT的必要性 LEDVT是血液在下肢深静脉血管内凝结造成下肢静脉回流受阻，导致患肢肿胀疼痛的一类疾病。Kumar等［6］研究发现，DVT形成主要由静脉内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态三大因素引起。静脉内的血栓可因下床走动、剧烈运动等诱因脱落，继发形成肺栓塞等，甚至可导致患者死亡，其病死率约4%～8%［7］。LEDVT和恶性肿瘤的发病率之间具有密切的相关性，肿瘤患者深静脉血栓的年发病率比正常人群要高出4倍左右［8］。目前，对于早期宫颈癌临床仍以手术治疗为主［9］。有研究表明，发生血栓的恶性肿瘤患者中妇科恶性肿瘤所占比例约为26.8%，其中宫颈癌占9.8%，且呈逐年上升趋势［10］。

3.2 宫颈癌患者易发生深静脉血栓的原因［11］①宫颈癌根治术范围大、时间长，特别是腹腔淋巴结清扫使髂血管壁及其周围组织损伤，可直接破坏血管内皮细胞，暴露内皮下胶原等成分，激活内源凝血系统。②宫颈癌患者大多为围绝经期妇女，具有偏肥胖、血脂高、血液黏稠等共性，加之术后患者长期卧床，使下肢血流处于相对缓滞状态，血管内血流速度减慢后，改变了血管内正常的层流状态，使血液中的有形成分特别是血小板更多地接近血管壁，如血管内皮异常，就较易形成血栓。③宫颈癌根治术患者手术麻醉方式采用全麻。全麻手术因应激反应可激活凝血因子，血小板受到刺激后发生聚集，组织损伤又可以增加血小板的黏附性和聚集性，形成血栓；另外手术创伤引起血小板反应性改变，也可造成血液的高凝状态。④围手术期的应激状态可使患者血液黏稠度升高。此外，术前灌肠、禁食、应用止血药物，术中出血和体液丢失过多，术后补液不足等均可导致血液高凝状态。

3.3 分级综合护理干预效果本研究应用ACCP9 Caprini DVT风险评估模型对患者进行评分，对照组宫颈癌根治术后LEDVT发生率为9.75%，观察组在常规护理基础上辅以IPC和GCS为主的机械预防措施，经过综合护理干预，术后LEDVT的发生率明显下降至3.49%，与聂微等［12］研究相符。IPC可通过改善血液的高凝状态及血流状态而有效预防宫颈癌根治术后LEDVT的发生［13-14］。使用GCS可使血流速度加快至120%～138%。因GCS有弹力阶差，由足底远端至股部的压力逐渐减小，可使小腿由远向近顺序受压，增加静脉回流量，减少血流在小腿中淤滞，从而减少血栓形成［15］。本研究通过比较两组患者手术前后凝血功能的变化，发现观察组PT、APTT、TT 3项凝血指标均高于对照组，FIB和D-dimer显著低于对照组，与叶为群等［16］研究结果较为一致。观察组的血小板相关指标、凝血系统指标均有较大幅度改善，从而肯定了对高危人群妇科盆腔手术后干预的必要性。分析原因，我们认为围手术期的各项干预，包括分级 IPC、GCS及LDUH或LMWH的应用均在较大程度上对上述指标进行了有效调节。IPC和GCS可促进下肢静脉循环，防止静脉血液淤滞，防止静脉扩张；而LDUH和LMWH是抗血栓剂，有抑制Xa因子活性及Ⅱa抗血小板的功能，使临床抗凝效果增强。综合干预改善了患者血液高凝的状态，从而大大降低了DVT发生的可能性，同时也为患者术后微循环的改善奠定了基础，成为患者术后尽快恢复的重要前提［17-18］。此外，通过系统评分及护理干预，增强了医护人员对LEDVT形成、危害及预防的认知，提高了医护人员对LEDVT的重视程度，进一步提高了护理安全。