龙 坤，方小萍

（南京医科大学第一附属医院，江苏南京 210000）

移动护理系统（mobile nursing information system，MNIS）是以现有的医院信息系统（hospital information system，HIS）为基础，以移动手持电脑设备个人数字助理（personal data assistant，PDA）为硬件，配合无线局域网络技术，实现HIS系统在病房的扩展与延伸的床旁工作终端执行系统［1］。MNIS可以全程跟踪医嘱的执行情况，具有客观实时的监控能力，充分体现了药物治疗的闭环控制［2］。通过调取临床数据中心（clinical data repository，CDR）的数据资料发现，我院胰腺中心2016年1月份静脉用药现配现用执行合格率（87.15%）远低于医院标准（98.00%）。有文献［3］报道，患者50%以上的输液反应与液体放置时间过长有关，现配现用合格率直接关系到患者的用药安全。因此，采用科学的方法查找不达标的原因，进而改进流程、提高用药安全迫在眉睫。根因分析法（root cause analysis，RCA）指基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析，通过改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，防患于未然［4］。我院胰腺中心运用根因分析开展“基于移动护理技术提高静脉用药现配现用合格率”活动，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

从我院CDR中调取2016年1月份静脉给药医嘱，分析其执行情况。其间，静脉注射类医嘱共1 722例，合格1 507例，合格率为87.51%。其中，长期非静脉注射泵类医嘱不规范78例（36.27%），长期静脉注射泵类医嘱不规范40例（18.60%），临时非静脉注射泵类医嘱不规范58例（26.98%），临时静脉注射泵类医嘱不规范39例（18.14%）。活动实施前后病区护理人员、工作量、工作内容等变动较小。

图1 基于移动信息技术静脉用药现配现用合格率低的系统分析图

2 基于根因分析的护理改进

采用根因分析法对215例不合格医嘱执行情况进行系统分析，找出根本原因，改进护理措施。

2.1 成立根因分析小组，收集资料 根因分析小组由6名成员组成，包括副主任护师1名、主管护师3名、护师2名，各成员均参加RCA培训。针对后台调取的215例执行不合格的医嘱，通过对当事人逐一访谈并收集原因调查问卷、汇总资料，小组成员结合临床实际观察分析，运用头脑风暴法确定相关问题。

2.2 查找近端原因 根因分析小组成员根据收集到的资料，运用“系统分析图”工具，从人员、制度、材料、方法等方面列出静脉用药现配现用不合格的近端原因，见图1。

2.3 确定根本原因 根因分析小组继续深究近端原因，寻找根本原因。根因分析小组将近端原因制作成查检表，运用单盲方法，遵循三现原则（到现场、看现物、了解现状），于2016年2月22—28日进行了为期1周的根本原因分析检查，针对两大改善重点分别制作出柏拉图（扫描文末二维码可查看），运用80／20定律最终确定出根本原因，包括护士、硬件设备和PDA使用方法3个方面。①护士方面：现配现用时间观念不强，沟通协调不够、人力资源配备不足；②设备方面：PDA缺乏维护管理制度、网络信号不佳；③设备使用方法方面：监督管理力度不够、护士固守传统工作习惯等。

2.4 实施改进

2.4.1 临床工作中增加对讲机的使用 为方便护士间的沟通交流，深化现配现用的意识，保证用药时间的准确性，我中心要求在班护士统一佩戴耳机和对讲机，治疗护士、办公护士和巡回护士通过对讲机及时沟通，确保医嘱处理时间准确。具体措施包括：对于长期静脉注射医嘱，护士在交班时手持静脉医嘱单，根据医嘱单留意所管床位患者是否存在因输血、输注白蛋白、外出检查、手术未回等客观原因无法在预执行时间点（如8：00或16：00）完成医嘱的情况，并运用对讲机及时告知治疗护士；治疗护士将此类药放置在“暂不配药”温馨提示篓中，由巡回护士根据患者情况通知治疗护士配药。针对临时静脉注射医嘱，治疗护士根据预执行时间配药后及时运用对讲机通知巡回护士领取药物，避免配好药物搁置。对讲机的临床应用，可使医嘱信息在办公护士—治疗护士—巡回护士间能够高效率传递，使得药物在规定时间内能够及时完成现配现用，提高了护理工作质量和效率。

2.4.2 弹性排班，合理安排护理人力资源 护士长的支持力度是提高护士正确使用 PDA的直接保障［5］。护士长或总责护士每日及时评估工作量和各班配置护士的数量，进行弹性排班，增加治疗高峰时段值班护士的人数，保证人力的合理配置，减少以往因人手不足所导致的漏扫码或护士因频繁更换输液无暇及时规范执行静脉注射等情况的发生。并新增设治疗加强班（06：00—14：00）、D0总责班、备班 2～3名／d。结合病区实际工作量和护理人员数量，向上级领导积极申请人员补充，配备合理的护理人员数量。

2.4.3 优化工作流程，充分体现药物的现配现用 ①环境优化。对治疗室操作台面进行改革，根据床号定做药格，治疗护士根据床号将患者的药物分别放置于相应的木格中，要求每位患者的治疗药物一目了然。②制度优化。执行定量配药和分批配药，并要求分配到各护理组的静脉注射类药物与输液同步进行。每次配药≤300 mL，以抗生素护胃类药物优先，配药后用红笔在输液标签上均标记A1，即第1批配置完成的药物。第2批在A1配药结束的1 h后配置，并标记为A2，以此类推 A3、P1、P2等（上午或下午分别用 A／P表示）。③设置提醒。各床旁移动护理车均配有计时器，通过设定闹钟，及时提醒各责任组按时执行和巡视；及时与医师沟通，制作“医嘱开立温馨提示”，通过贴于医师电脑旁、公示在医护微信群等措施获得医师支持，进一步规范医嘱开具、明确药物现配现用时间。

2.4.4 制定标准化制度，加大监管力度 ① 建立PDA质量控制标准。科室成立“护士长—总责护士—责任护士”的病区基础护理三级质控网，通过护士下班前自查、交接班时总责护士抽查、护士长实时后台监控等，加大质量检查力度。质控小组负责调取每周静脉用药现配现用的执行情况，将问题公示在“护理质量检查本”中，以引起护士的重视。②建立PDA维护制度。各班责任护士下班前完成本班医嘱，下班后及时退出账号，并擦拭移动平板，保持其清洁。晚夜班护士完成PDA的关机和充电。对PDA进行编号，专人负责，定期评比。③其他。有报道称，在移动护理运行过程中，给予有力的网络支持更能保证护士工作效率的提高［5］。活动开展中，护士及时查找病房网络盲区，及时与信息中心沟通，同时将5G网络更换流程图和移动信息处相关联系人电话贴于PDA反面，便于护士及时反馈，确保病区网络通畅。

2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对改建前后静脉药物的现配现用合格率进行对比分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

实施根因分析后，静脉药物现配现用合格率由87.51%（1 507／1 772）提升至 99.01%（1 800／1 818），差异有统计学意义（χ2＝207.592，P＜0.01）。基于前期分析，结合实施中的具体问题，我中心制作了基于移动信息技术的静脉用药现配现用流程图，并应用于临床。见图2。

4 讨论

4.1 移动信息技术的临床应用为静脉给药的环节管理提供了支持 “提高用药安全”作为保障患者安全的关键性问题，在中国医院协会 《2009年度患者安全目标》中已被提出［6］。移动信息技术的应用提高了医嘱执行的时效性和准确性，提供了质控路径、提高了质控水平。移动信息技术上线以前，无法实时监测到每项用药医嘱是否均能在配药后2 h内执行，用药安全无法保障。随着移动护理信息技术的上线扩展并延伸至患者用药的每一个环节，实现了对医嘱实际执行全过程的跟踪，从摆药、配药、用药到结束等都有客观、实时的详细记录。相关技术使以往难以获得的信息能得到正确保存，进一步规范了护士的行为，使得护理管理者能够随时、动态、准确地掌握医嘱执行情况，实现了实时环节控制，使终末式管理变为环节控制［7］。护士长通过CDR所提供临床数据，及时与当事护士沟通，共同分析静脉用药医嘱执行超时的原因，进行持续质量改进，不断深化护士的时间观念，提高给药时间的准确性和用药安全性。

4.2 通过聚焦原因和积极改进实现静脉药物现配现用率提升 在移动信息技术开展的初期，根因分析法可帮助临床护士分析PDA使用后静脉给药的每一个环节，通过观察、收集整理信息、访谈、系统分析、现场检查等一系列科学的方法，找出问题的根源，并制定可行的改进措施，包括对讲机、计时器、治疗药格的临床使用，≤300 mL液体的分批配药等，均深化了护士现配现用的时间观念，保证了用药的准确性。同时，通过三级质控小组的督查，不断规范护士行为，护士长不定时对护士的手持PDA进行检查，查看药物治疗历程，发现PDA执行与实际不相符时，进行严厉批评，确保其真实性。对护士定期进行信息化应用相关内容的培训，以增加护士对PDA的接受度；并及时与医师沟通，进一步规范医嘱。床边交接时，强化对患者评估的意识，对于外出检查等情况的患者，及时提醒治疗护士暂不配药。运用根因分析法并通过一系列措施的实施和改进，大大提高了静脉用药现配现用的合格率，充分实现了医护管理的5R标准（将正确的剂量—用正确的方法—在正确的时间—给正确的患者—服用正确的药物）［8］，提高了护理质量安全。

图2 基于移动信息技术的静脉注射现配现用流程图

4.3 存在的问题及展望 移动技术的应用虽然提高了临床护理工作的效率和质量，但在临床应用中仍有一些需要进一步改进的地方。如操作进入窗口过多，导致等待耗时［9］；科室使用的 PAD（型号：MioCARE A225）体积太大护士操作不便、持续使用电池容易耗竭等问题。设想结合移动信息平台，如能将药物治疗执行情况改进为门诊叫号系统模式，从配药到执行，再到输入第几袋液体、剩余几袋液体等通过大屏幕循环滚动，可能将更有助于治疗护士、巡回护士及患者对医嘱的实时执行状况一目了然。