徐艳军，章 鸣，谭 宜*，唐 逵，周 丹

(1.长沙市妇幼保健院超声科，湖南 长沙 410007；2.中南大学湘雅二医院超声诊断科，湖南 长沙 410011)

甲状腺相关性免疫眼眶病(thyroid related immune orbitopathy, TRIO)是甲状腺内分泌功能异常导致的自身免疫性疾病在眼部的表现[1]。CDFI可实时显示二维彩色血流频谱图，以脉冲多普勒技术频谱对血流进行定量分析，无创且可重复性好，已广泛应用于多种眼科疾病的诊断和疗效监测[2-3]。目前CDFI在TRIO的发病机制、临床诊断、分期及评估治疗疗效方面的研究[4-6]报道较多，但鲜见对TRIO眼上静脉(superior ophthalmic vein， SOV)血流变化的报道[7]。本研究采用CDFI探测活动期TRIO患者治疗前后SOV的血流参数变化，并与正常对照组进行对比，评估临床治疗手段在减轻TRIO眼上静脉淤血方面的疗效，分析眼上静脉淤血在TRIO发病机制中的作用，为指导临床治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年7月—2014年6月于中南大学湘雅二医院就诊的31例活动期TRIO患者(TRIO组)，男16例，女性15例，年龄21～67岁，平均(43.8±12.1)岁。纳入标准：①符合TRIO诊断标准；②有Graves病病史，经治疗后实验室检查提示甲状腺功能恢复正常；③入组前TRIO未经治疗，包括TRIO相关药物治疗、放射治疗及手术治疗；④临床活动性评分(clinical activity score， CAS)>3分[8-9]。排除标准：①合并影响眼部血流动力学的其他眼疾，如青光眼、视网膜病变、高度近视等；②合并影响全身血管的疾病或不良嗜好，如高血压、糖尿病、吸烟、酒精依赖等；③妊娠或哺乳期女性。TRIO临床诊断标准：①眼睑回缩与眼球突出(≥20 mm)、眼外肌受累、视神经功能受损、甲状腺功能异常或调节异常；②眼睑回缩阴性患者，存在甲状腺功能异常、合并眼球突出(≥20 mm)、眼外肌受累、视神经功能受损中的任一项，并排除其他眼病引起的类似症状体征后可确诊[10]。给予入组活动期TRIO患者糖皮质激素(n=9)或眼眶减压术(n=22)治疗，糖皮质激素治疗时间12～16周，平均(13.89±1.54)周，治疗后CAS评分均≤2分，即TRIO疾病处于非活动期。

选择同期接受体检的性别、年龄与TRIO组相匹配的健康成年人24名作为正常对照组，男9名，女15名，年龄22～62岁，平均(37.8±10.4)岁；甲状腺功能均正常，排除标准同TRIO组。本研究经中南大学湘雅二医院医学伦理委员会审查通过，受检者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE E8彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率6～15 MHz，多普勒频率最高6.7 MHz，机械指数<0.1，热指数<0.3，取样容积 1 mm。嘱受检者平静仰卧于检查床，头部抬高30°，平视前方后轻闭双眼。眼睑表面涂抹耦合剂，将超声探头轻置于眼睑，探头不压迫皮肤，依次检查右眼和左眼，轻柔操作，避免对眼球加压，防止对眼球及球后组织造成压迫而影响测量结果。首先行B型超声扫查，显示呈低回声的视神经后，在视神经鼻侧探测SOV血流信号，将多普勒频谱取样框置于鼻侧SOV跨视神经前血流信号处，调整声束与血流方向夹角<30°，获得稳定而清晰的频谱后冻结图像，记录SOV血流情况(正向、反向、未探及)，测量SOV的最大流速和最小流速，均测量3次，取其中的最大值及最小值作为测量数据。正向血流的流速用正数表示、反向血流用负数表示，未探及为0。

对正常对照组受试者检查1次，对TRIO组患者于治疗前(治疗前亚组)、治疗后6～14个月(治疗后亚组)内各检查1次。所有检查均由同1名高年资超声医师完成。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。以Kolmogorov-Smirnov检验对计量资料进行正态分布检验，均符合正态分布，以±s表示。采用单因素方差分析比较正常对照组、TRIO组治疗前亚组和治疗后亚组3组间计量资料，两两比较采用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。3组间计数资料的比较采用列联表χ2检验或Fisher精确概率法，两两比较时调整P值，P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

TRIO治疗前亚组、TRIO治疗后亚组与正常对照组SOV血流情况见表1、图1～3，各组间总体差异有统计学意义(χ2=15.965，P=0.003)，TRIO组治疗前亚组与治疗后亚组间差异有统计学意义(χ2=9.693，P=0.008)，治疗前亚组与正常对照组间、治疗后亚组与正常对照组间差异均无统计学意义(P=0.026、1.000)。

TRIO治疗前亚组、TRIO治疗后亚组与正常对照组的SOV血流流速见表2、图1～3。各组间SOV最大流速和最小流速总体差异均有统计学意义(P均<0.001)。两两比较，TRIO治疗前亚组与正常对照组间、TRIO治疗前亚组与治疗后亚组间差异均有统计学意义(P均<0.05)，TRIO治疗后亚组与正常对照组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组SOV血流流速比较(cm/s，±s)

组别 SOV最大流速SOV最小流速TRIO组(n=62) 治疗前亚组3.91±3.102.34±2.69 治疗后亚组6.56±2.353.87±1.70正常对照组(n=48)6.95±2.193.73±1.77F值23.5059.510P值<0.001<0.001

3 讨论

TRIO是眼眶常见疾病之一，临床症状复杂多样。中重度TRIO为浸润性突眼，眼球突出往往>18 mm，为眼外肌和眼球后组织自身免疫炎症所致，具有潜在致畸和失明危险，治疗难度较大。TRIO的发病机制目前尚不明确，亦无药物或其他治疗方法可以消除病因并阻断其进程。

CDFI是一种非侵入性观察血流动力学的技术，目前CDFI研究集中于TRIO患者眼的动脉系统，如显示眼动脉、睫状动脉及视网膜中央动脉等，并可利用脉冲多普勒或连续多普勒技术对感兴趣部位准确取样，测定靶血管收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度、搏动指数和阻力指数等血流参数。目前CDFI对静脉系统的研究报道相对较少。本研究旨在探讨TRIO患者SOV血流变化与TRIO发生、发展的关系，并观察临床治疗改善眼眶静脉血流变化的疗效。

图3 患者女，46岁，TRIO组 A.CDFI示治疗前反向血流，表现为迎向探头的红色血流； B.治疗前血流频谱，SOV最大流速为4.52 cm/s，最小流速为2.79 cm/s

本研究结果表明，活动期TRIO治疗前SOV流速较正常对照组减低(P<0.05)，其中7支SOV血流反向、4支未探及血流；治疗后SOV流速恢复正常，与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。TRIO患者治疗前SOV血流流速减低、未探及或血流反向的原因主要为眼外肌及眶内组织炎症使静脉回流受阻，眼眶压增高[11]，治疗后眼外肌及眶内组织炎症得到控制，眼眶压下降，静脉回流受阻情况缓解，使得SOV流速逐步恢复，故可根据CDFI探测到的SOV血流速度初步判断SOV回流受阻程度，进而间接判断TRIO患者病情的严重程度。此外，在对TRIO患者的临床追踪观察中，利用CDFI技术观察评估SOV血流参数变化对判断疾病进展情况具有一定价值：如治疗过程中SOV流速逐渐增高或恢复正常，提示治疗有效、病情好转；如果出现持续性下降甚至反向，则可能需要改变治疗方案。本研究正常对照组中未发现SOV出现反向血流，仅1名受试者的单侧眼眶未探及SOV血流，可能是血管的解剖变异所致。

目前临床对于中重度TRIO的治疗方法主要有糖皮质激素治疗、眼眶放射治疗和眼眶减压手术[12-13]。使用糖皮质激素治疗的主要目的是降低炎症活动度、控制炎性反应，从而减轻眼外肌受累程度，缓解静脉回流受阻状况[14]；而眼眶减压术在降低眼眶压、减轻肥大眼外肌导致的视神经受压以及静脉淤血引起的其他眼部症状方面疗效突出[15]。本研究中，经上述2种方法治疗的TRIO患者的眼眶静脉回流受阻情况均有所改善。

综上所述，活动期TRIO患者SOV血流速度显著下降，接受治疗后血流速度基本恢复正常，提示静脉淤血是TRIO患者的重要表现，也是导致TRIO进展的重要因素。为治疗TRIO，不仅要注重抑制眶周组织的自身免疫过程，也需注意改善眼眶的静脉血流淤滞状况。对活动期TRIO患者，在积极临床治疗的同时，还应利用CDFI技术监测SOV的血流动力学改变，如SOV血流速度持续下降，应调整治疗方案，必要时选择眼眶减压术，从而有效改善静脉淤血症状，避免病情进展导致视神经受压。