左利利，岳云龙，郭劲松，张 超，金延方

(首都医科大学附属北京世纪坛医院磁共振室，北京 100038)

胸导管是最大的淋巴管，收集全身约75%的淋巴液，胸部外伤、手术、肿瘤等均可导致胸导管引流不畅，从而产生相应的临床症状和体征[1]。显示淋巴管的传统方法为直接淋巴造影(direct lymphangiography, DLG)，但该技术相对复杂，为有创性操作，检查时间长，并存在对比剂不良反应和辐射等不足，且可能对淋巴管造成永久性损害，因此目前DLG的临床应用有限[2-3]。高场强MR技术的应用提高了图像的信噪比，并减少了运动和磁敏感伪影，为显示胸导管提供了新的手段[4-5]。既往研究[6-8]中，MR胸导管成像(MR thoracic ductography, MRTD)均是在空腹或进食高蛋白高脂肪后进行，但鲜见有关高蛋白高脂肪饮食与空腹状态时MRTD差异的报道。本研究比较进食高蛋白高脂肪与空腹状态下MRTD显示胸导管的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年8月间因继发性下肢淋巴水肿而于本院接受MRTD检查的70例患者，下肢淋巴水肿均出现在肿瘤或良性病变综合治疗后，且无肠道病变。排除标准：合并肝硬化；合并胸腹腔积液；血栓、血管性因素引起的下肢水肿；幽闭恐惧症患者。70例患者中，宫颈癌术后34例，子宫内膜癌术后11例，卵巢癌术后4例，卵巢囊肿术后1例，子宫肌瘤术后4例，子宫息肉术后1例，剖宫产后2例，腹股沟囊肿术后1例，腹股沟脂肪瘤术后5例，腹股沟淋巴瘤术后2例，静脉曲张术后1例，睾丸癌术后1例，精原细胞癌术后1例，丹毒感染2例。将患者按照随机数字表以及随机数余数分组法分为空腹组及高蛋白高脂肪饮食组。空腹组35例，男4例，女31例，年龄30～76岁，平均(51.1±12.6)岁，身高155～178 cm，平均(163.80±5.75)cm，体质量55～82 kg，平均(62.83±6.84)kg，体质量指数(body mass index, BMI)为(23.38±1.67)kg/m2；高蛋白高脂肪饮食组35例，男4例，女31例，年龄34～75岁，平均(51.9±11.0)岁，身高156～181 cm，平均(163.86±5.87)cm，体质量50～82 kg，平均(60.31±7.57)kg，BMI(22.41±1.90)kg/m2。本研究经本院伦理委员会审查，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 高蛋白高脂肪饮食组患者禁食6 h后，于检查前3 h进食炸鸡腿和炸鸡翅各1对，并饮用2瓶250 ml纯牛奶，总蛋白摄入量约47.75 g，总脂肪摄入量约22.25 g。空腹组患者于禁食6 h后接受检查。嘱患者放松，尽量保持呼吸频率及幅度一致。

采用Philips Ingenia 3.0T MR扫描仪，头线圈联合体部线圈。常规定位扫描后，先行轴位T2W扫描，TR 1 004 ms，TE 400 ms，层厚5 mm，无层间隔，层数32，向上扫描至胸锁关节上3 cm。3D重T2W水成像序列扫描参数：TR 2 500～3 000 ms，TE 550～600 ms，回波链长度85～105，体素大小1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm，FOV 36 cm×30 cm×9 cm。采集层数90层，对部分体型肥胖者100层；分2段采集，覆盖范围上至胸锁关节上3 cm，下达耻骨联合以下水平，定位方法见图1。

图1 胸导管的定位方法 A.在冠状位定位相上，扫描范围向上至胸锁关节上3 cm，下达耻骨联合以下水平； B.在轴位T2WI上，连续观察胸导管在不同层面中的走行，调整扫描框，以包全各层面胸导管影像；胸导管表现为食管、胸主动脉周围明亮的点状高信号(箭)； C.在矢状位定位相上，3D重T2W水成像序列扫描范围后至脊柱后缘，沿脊柱方向倾斜一定角度，防止胸导管扫描不全，对肥胖、驼背者应适当增加扫描层数

组别1分2分3分4分5分6分7分8分高蛋白高脂肪组001341089空腹组001436138

表2 2组MRTD显示胸导管各段评分(例，n=35)

图2 胸导管各段评分 A.患者女，49岁，右卵巢囊肿术后，右下肢肿胀22年，胸导管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、颈段图像评分分别为1、2、2、2分，总分7分； B.患者女，60岁，宫颈癌术后，右下肢肿胀9年，胸导管腹段、胸段下1/2、胸段上1/2、颈段图像评分分别为1、1、1、0分，总分3分

1.3 图像分析

1.3.1 图像重建 采用Philips EWS工作站，以最大信号强度投影(maximum intensity projection, MIP)获得MRTD图像。通过旋转不同角度，最大限度地减除胸膜、脊髓、胰胆管、胃肠道等与胸导管无关的信息，避开其他组织对胸导管的遮挡，尽量只保留完整的胸导管影像。

1.3.2 图像评价 于重建图像上将胸导管分成4段[6-7]：膈肌水平以下为腹段，肺尖以上为颈段，其余为胸段并平分为2部分，分别为胸段下1/2和胸段上1/2。对胸导管各段图像的显示情况进行评分[6-7]：胸导管显示清楚、走行和形状易于识别为2分；部分不连续但整段结构可被识别为1分；全部或部分不清楚，不足以识别胸导管及其形状为0分。将上述4段评分之和记为胸导管的总得分，见图2，≥4分认为胸导管显示满意，<4分认为胸导管图像质量不佳。由2名不同年资的放射医师在不知晓临床病史的情况下对图像进行评分，意见不一致时经协商解决。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，以Kappa检验评价2名放射医师对各段评分的一致性，Kappa<0.40为一致性差，0.40≤Kappa≤0.75为一致性较好，Kappa>0.75为一致性好。采用独立样本t检验比较2组患者年龄、身高、体质量、BMI和总评分的差异，以Wilcoxon秩和检验比较2组间各胸导管分段评分，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2名医师对空腹组腹段(Kappa=0.95)、胸段下1/2(Kappa=0.91)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、颈段(Kappa=0.91)的评分一致性好；对高蛋白高脂肪组腹段(Kappa=0.94)、胸段下1/2(Kappa=0.93)、胸段上1/2(Kappa=0.94)、颈段(Kappa=0.95)评分一致性好。

空腹组与高蛋白高脂肪组患者身高(t=0.04，P=0.97)、体质量(t=1.46，P=0.15)、BMI(t=1.66，P=0.10)及年龄(t=0.31，P=0.75)差异均无统计学意义。

空腹组与高蛋白高脂肪组间MRTD显示胸导管的总评分情况见表1。2组胸导管显示满意患者数均为34例，满意率均为97.14%(34/35)。高蛋白高脂肪组平均评分为(6.37±1.37)分，空腹组平均评分为(6.43±1.40)分，差异无统计学意义(t=0.17，P=0.86)。

空腹组与高蛋白高脂肪组各段评分情况见表2。2组间胸导管腹段评分差异有统计学意义(P=0.01)，胸段下1/2、胸段上1/2和颈段评分差异均无统计学意义(P=0.28、0.40、0.05)。

3 讨论

成人胸导管是人体内最大的淋巴管道，全长38～45 cm，自L2水平延伸至颈根部，在T12下缘附近、自乳糜池上极开始穿过膈肌主动脉裂孔，然后在后纵隔内上行于胸主动脉和奇静脉之间，至T5水平逐渐向左侧斜行，沿食管左缘上行至胸廓入口，最后开口并终止于左锁骨下静脉和颈内静脉汇合处(静脉角)[9]。临床常用的吸脂手术、淋巴吻合术、胸导管松解术和胸导管结扎术等，术前均需结合胸导管影像结果进行综合分析。进行胸部手术时，提前确定胸导管的分型和发现存在的变异，有助于选择适当的手术路径，防止损伤胸导管而出现乳糜胸[10]。DLG显示胸导管最为准确，但操作复杂，且并发症较多，目前临床仅选择性应用[4]。MR水成像已广泛应用于检查胆道和泌尿系统，近年研究[5,8,11]表明，胸导管、乳糜池等含水丰富，可利用MR水成像技术进行显像。MR显示胸导管安全、简便、无创、无辐射，无须对比剂，且显示率高，采用薄层扫描3D成像可实现后期任意方位重建，还可同时显示淋巴管的毗邻解剖。对于乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、乳糜痰、乳糜心包、阴道乳糜漏、肢体淋巴水肿等乳糜漏患者，DLG中对比剂用量较少(一般小于20 ml)，且患者可能存在淋巴反流和大量扩张的淋巴管，对比剂可被淋巴液稀释并滞留而不能上行，导致胸导管显影失败；而MRTD利用淋巴液自身生理特征采用水成像显示胸导管，不需对比剂，不受淋巴扩张和反流影响，可弥补传统DLG的不足，并可观察胸导管出口周围情况[12-13]。MRTD是一种安全、可靠的无创检查方法，可以清晰显示胸导管各段的走行，弥补传统方法的不足，为临床提供充分的参考信息。

原发性淋巴水肿患者可能存在胸导管发育异常，造成MRTD显示效果不佳[14]。本组以继发性下肢淋巴水肿患者作为研究对象，术前均无下肢淋巴水肿，术后由于破坏了髂血管淋巴循环、导致下肢淋巴循环受阻出现下肢淋巴水肿，但乳糜池以上淋巴循环无障碍。既往研究[6]报道，进食高蛋白高脂肪饮食1.5、3.0、4.5、6.0 h后胸导管整段显示无差异。本研究发现空腹、高蛋白高脂肪饮食对整段胸导管的显示无显著影响，但高蛋白高脂肪饮食更有利于显示胸导管腹段，可能原因在于高蛋白高脂肪饮食可促进乳糜液分泌，有利于乳糜池的显示，使胸导管腹段显示更佳。因此，当临床更关注乳糜池的显示情况时，可于高蛋白高脂肪饮食后再行MRTD；而在甲状腺癌、肺癌、胸部手术前，为避免手术损伤胸导管颈段、胸段而导致乳糜瘘发生，则可选择在空腹或饮食任意状态下进行MRTD，而不需特殊准备。

本研究的不足主要在于样本量有限；此外，高蛋白高脂肪饮食组于饮食3 h后接受MRTD，有关高蛋白高脂肪饮食后不同时间段对MR显示胸导管的影响尚需进一步观察。