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1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053 2 浙江省湖州市中医院 浙江 湖州 313000

原发性肾病综合征(PNS)是临床多见的一组临床综合征，典型症状为低白蛋白血症、大量蛋白尿、水肿及高脂血症。肾小球疾病是我国PNS发生的最常见原因，北京大学第一医院提出肾病综合征最常见的类型包括系膜毛细血管性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病等类型，中老年以膜性肾病多见，青少年则多表现为微小病变肾病。本病病机复杂，目前认为各种病因引起肾小球滤过膜渗透性提高，血浆白蛋白大量流失，超出机体生理调节的极限而发病[1]。治疗方面，免疫抑制剂、糖皮质激素的应用具有意义，糖皮质激素标准治疗方案已成为本病的一线方案，但长期应用可产生较多并发症，如消化道溃疡、重症感染、骨质疏松、库欣氏综合征等。中医学认为激素制剂性温，中药联合应用可有效降低激素相关不良反应发生率，提高临床疗效的同时，保证了治疗进程正常进行。清化汤具有清热养阴功效，以六味地黄汤为基础进行加减，本文将观察其在足量激素治疗肾病综合征患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料：用随机数字表法对本研究所有肾病综合征（阴虚火旺型）患者进行分组，所有患者均在2016年1月至2018年1月于我院就诊，共60例，所有患者均经知情同意且报批医学伦理会审核。对照组30例，男性17例，女性13例；年龄37～74岁，平均49.46±6.47岁；肾病综合征病程1～6年，平均3.49±0.65年；激素应用时间1～5月，平均3.27±0.53月。观察组30例，男性18例，女12例；年龄35～75岁，平均50.09±6.74岁；激素应用时间1～6月，平均3.41±0.56月；两组一般情况无显著性差异（P＞0.05）。上述患者符合诊断标准[2]：①机体白蛋白水平＜30g/L；②24h尿蛋白定量＞3.5g；③伴高脂血症、水肿和（或）高血压；④排除系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病综

合征。确诊时应满足①、②、④项，并符合③中的1项即可明确诊断。中医证型：阴虚火旺型：水肿，腰酸背痛，口干，五心烦热，盗汗自汗，舌红少苔,脉细数。纳入标准：①确诊肾病综合征收住入院，要求住院治疗者；②近期未使用过其他中药制剂者。排除标准：①肝功能障碍者；②既往已行PCI术治疗者；③合并慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等肾脏疾病者；④过敏体质、自身合并精神障碍性疾病和依从性差者。

1.2 治疗方法：对照组单用激素治疗，采用1.0mg/(kg·d)起始剂量的醋酸泼尼松（浙江仙琚药业，5mg/片，批号20151109,20161207），每天最大剂量不大于60mg，每天晨起顿服，口服8周。观察组在对照组基础上联合清化汤，方由金樱子、牡丹皮、茯苓、女贞子、山茱萸、桃仁、生地黄、墨旱莲、山药、茯苓各15g，丹参20g，红花10g，芡实30g组成，并随症加减，免疫力差易感冒者加黄芪、白术、防风各15g；水肿甚者加大腹皮、猪苓、车前草各15g；心烦失眠者加夜交藤30g，酸枣仁、合欢花各15g；咽喉疼痛伴感染者加木蝴蝶、射干、板蓝根；伴尿血者，加茜草、茅根各15g；颜面痤疮加虎杖、野菊花各10g；兼下焦湿热者加用黄柏、薏苡仁各15g等；口干明显加天花粉、石斛各15g；胃脘疼痛加乌贼骨、白及各15g。由湖州市中医院中药房提供上述药物并按标准煎煮法代煎，取汁400ml，每日1剂，200ml/次，2次/天，两组均以12周为1疗程。

1.3 观察指标：①比较两组治疗前后症状积分情况，选取主要症状盗汗、腰膝酸软、两颧潮红、五心烦热等，次要症状为失眠、食欲亢进、口咽干燥、小便短赤、大便秘结，依据症状严重程度分为轻中重度，主要症状轻度用2表示，中度为4，重度为6。次要症状轻度用1表示，中度为2，重度为3。轻：上述症状可忍受，程度轻，日常生活不受影响。中：症状已对日常生活造成影响，但尚可忍受。重：患者的日常生活已因病情严重受影响，已不能忍受；②比较两组治疗前后D-二聚体（DD）改善情况，护士抽取患者空腹肘部静脉血待检，均为同一位检验科工作人员完成，采用全自动血凝仪测

定；③比较两组治疗前后24h尿蛋白定量，血白蛋白水平情况，全自动生化分析仪检测；④比较两组治疗前后激素相关性不良反应发生情况，主要包括痤疮、骨质疏松、消化道症状、库欣综合征、感染、高血糖、高血压；⑤比较两组临床疗效[3]。治愈：治疗后浮肿等症状消失，血脂正常，尿蛋白及红细胞-，尿蛋白定量持续＜0.20g/d，肾功能正常。显效：临床症状明显改善，血脂基本正常，尿蛋白定量持续＜1.0g/d，尿红细胞及蛋白降幅≥50%，肾功能恢复。有效：症状改善，尿蛋白定量持续1.0～2.0g/d，尿红细胞和蛋白降幅≥25%，肾功能较前改善。

1.4 统计学方法：本研究结束后由研究者组织统计专业相关人员进行数据筛查及统计，统一用SPSS21.0软件，均双侧检验，P＜0.05则提示数值比较差异有统计学意义。本研究计数资料疗效表示，卡方检验统计总有效率，计量资料数值分布满足正态分布特点，均以±s形式表示，采用t检验。

2 结果

2.1 两组D-D及总症状积分比较：见表1。

2.2 两组24h尿蛋白及血浆白蛋白比较：见表2。

表1 两组D-D及总症状积分比较（±s）

表1 两组D-D及总症状积分比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

16.34±2.75a 10.83±2.06a对照组观察组30 30 5.31±0.47 5.23±0.56 3.47±0.42a 2.19±0.28a 22.09±3.84 22.45±3.97

表2 两组24h尿蛋白及血浆白蛋白比较（±s）

表2 两组24h尿蛋白及血浆白蛋白比较（±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05。

29.95±2.49a 34.03±2.23a对照组观察组30 30 4.81±0.74 4.65±0.69 2.72±0.39a 1.68±0.23a 23.75±3.63 23.84±3.54

2.3 两组临床疗效比较：见表3。

表3 两组临床疗效比较

3 讨论

肾病综合征是临床常见的肾脏疾病，不同病理类型往往预后不同，临床治疗难度较大，是引起肾功能衰竭的重要因素。中医学认为，水肿病的发生以肾阳亏虚为本，肾失开阖则水饮代谢失常，因而治疗当以温肾助阳为主。中医学认为糖皮质激素性温，可鼓舞人体阳气，从而快速改善水肿症状。但激素长期应用可鼓动相火，消耗机体阴液，阴津亏损则阳气失于制约而形成阴虚阳亢证。初始治疗阶段，由于病情需要激素剂量要求较大，患者常可因阳热过甚，导致阴液亏损。中医学认为激素根据作用效果类似于“壮火”和“少火”，“少火”取其温养煦育五脏功效，有助于机体气血运行，抵御寒邪。“壮火”则为激素长期应用可发生食气、散气的现象，“壮火”食气,可出现气短、乏力等症状。减药阶段，类似纯阳之品的激素并不能助养肾阳，可导致阳气短期内生化不足，

且加之温热伤阴，最终形成阴虚火旺证。阴虚日久则血液粘稠，诱发瘀血形成，在激素运用的全程中，可产生血液高凝状态，而本病也普遍存在血粘稠度增高现象，所以阴虚火旺、瘀血内阻是激素长期应用患者的基本体质特点。清化汤是我院治疗本病的常用方剂，方中金樱子、芡实益肾固精；女贞子、墨旱莲、山茱萸、生地黄滋阴清热补肾，促进肾阴修复；山药、茯苓健脾化湿；桃仁、红花、丹参活血化瘀，其中丹参性偏寒，可清除血热，避免邪热入里。全方以益肾养阴、清热化瘀为法，既可以制约激素温燥之性，又可益肾以降低减药反应。研究发现部分滋阴清热类方剂可拮抗糖皮质激素对下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴的抑制,从而降低激素相关性不良反应的发生率[4]。