顾淑贤 黎秋妹 文 哲

随着剖宫产手术方式的改进及手术质量的不断提高，当前剖宫产已广泛运用于临床产科邻域中，在临床医疗工作中占有重要地位[1]。子宫瘢痕妊娠属于临床特殊异位妊娠类型，主要特征为受精卵于子宫瘢痕处着床，伴有阴道少量出血症状，疾病早期无较多异常表现，在一定程度上增加诊断难度，若未得到及时有效的治疗很容易引起子宫破裂、大出血等并发症，严重者甚至需切除子宫。既往认为瘢痕子宫再次妊娠者需通过剖宫产术分娩，但近年来临床上瘢痕子宫患者阴道分娩率也不断上升[2-3]。本研究探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性及PBL式孕期护理健康教育策略，现作以下报告：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月—2018年2月期间本院收治84例曾实施剖宫产术，且此次妊娠有阴道分娩机会瘢痕子宫孕产妇作为研究组；另选取同期84例具备阴道分娩条件但未实施过剖宫产术非瘢痕子宫孕产妇作为对照组。本研究经医学伦理委员会批准，全部患者均知情并签署知情同意书。研究组年龄24～43岁，平均年龄(32.59±2.87)岁，孕周36～41 w，平均孕周(39.52±0.04)w，孕次2～4次，平均孕次(3.12±0.05)次；对照组年龄25～42岁，平均年龄(32.60±2.74)岁，孕周36～42 w，平均孕周(39.71±0.03)w，孕次1～4次，平均孕次(3.2+±0.07)次，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

两组产妇均进行阴道分娩，产前严格进行相关检查，包括评估胎位是否正常、监测胎心心率，并对胎儿体质量进行预测。另外，了解产妇宫底高度及产道情况，对产妇骨盆进行精确测量，排除剖宫产指征，做好阴道分娩相关准备工作，观察产妇羊水性质变化及产程进展。胎儿娩出后密切观察产妇，一旦出现由宫腔破裂引起的出血性休克，立即报告医生并进行抢救。常规给予10 IU催产素对产妇进行肌肉注射，若产妇出血量高达200 mL，给予15 IU催产素静脉滴注，促进子宫平滑肌群收缩。分娩结束后，嘱产妇合理应用抗生素，积极预防产后伤口感染。对照组产妇常规进行孕期健康教育，包括孕期卫生、营养、保健、母乳喂养等相关知识，告知瘢痕子宫对分娩的不利影响以及再次分娩的利弊，讲解可能出现的风险及应对措施。在上述基础上对采用PBL式孕期健康教育对研究组产妇实施健康宣教，具体实施步骤如下：首先成立PBL健康教育小组，定期进行专业培训并考核。通过问卷调查的方式对孕晚期孕妇普遍关注的问题进行搜集，根据问题库中所涉及知识对问题进行分类，并根据具体问题提前准备课件。培训时间安排在每周六上午，2 h/每堂课，其中1 h由培训人员对既定知识进行讲解，另外1 h与产妇进行互动交流，耐心解答产妇疑问，从产妇感兴趣问题、知识点着手，相互间加强沟通讨论。培训时间以4 w为1个周期，轮流开设，连续修满4 w即算完成课程。

1.3 观察指标

将两组阴道分娩试产成功率进行对比。另外，观察两组产妇相关指标，包括产程时间、产时出血量、新生儿体质量及住院时间。产后1 w采用新生儿Apgar评分对新生儿身体状况进行评估，Apgar评分包括肌张力、皮肤颜色、心搏速率、刺激反应、呼吸等指标。评价标准：8～10分为无窒息；4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组阴道分娩试产情况对比

研究组阴道分娩试产成功率为67.86%，与对照组的80.95%相比明显更低，P<0.05，参考表1。

表1两组阴道分娩试产情况对比

[n=84,n(%)]

2.2 两组产妇相关指标对比

研究组产妇相关指标与对照组相比无显著性差异，P>0.05，参考表2。

表2 两组产妇相关指标对比 ±s)

3 讨论

当前临床主要通过择期剖宫产术帮助足月活胎瘢痕子宫产妇分娩，主要是由于孕产妇缺乏对医疗意外的了解，在无前次剖宫产指征，且有阴道分娩条件情况下，仍倾向于选择剖宫产术进行分娩[5-7]。相较于阴道分娩，剖宫产术后发生并发症的可能性更高，包括术中出血、腹腔粘连等，还可能引起盆腔疼痛及小肠梗阻，甚至导致女性不孕。因此，寻求一种合适的分娩方式对瘢痕子宫再次妊娠产妇十分重要，孕期健康教育工作的开展也与产妇分娩结局密切相关[8]。

阴道分娩的优点主要体现在创伤小、术后康复快、经济等方面。大多产妇缺乏对阴道试产的了解，可能伴有恐惧、担忧心理，多主动要求通过剖宫产手术进行分娩[9-10]。因此，在临床实际工作中，应严格把握不同分娩方式的适应症与禁忌症，加强对瘢痕子宫孕妇及家属的健康宣教，根据产妇实际情况选择合适分娩方式。本研究选取2016年12月—2018年2月期间本院收治84例曾实施剖宫产术，且此次妊娠有阴道分娩机会瘢痕子宫孕产妇作为研究组；另选取同期84例具备阴道分娩条件但未实施过剖宫产术非瘢痕子宫孕产妇作为对照组，探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩可行性及PBL式孕期护理健康教育策略。结果显示，研究组阴道分娩试产成功率为67.86%，与对照组的80.95%相比明显更低，P<0.05，说明与正常产妇相比，瘢痕子宫产妇经阴道分娩难度更高，与当前研究结果大致相符[11]。当前剖宫产术中子宫下端横切口已

取代传统子宫体纵切口，钝性分离子宫壁平滑肌、神经及血管，最大限度减轻机体组织损伤，为瘢痕子宫产妇再次阴道分娩妊娠奠定良好基础[12-13]。对瘢痕子宫产妇而言，再次妊娠最佳时间一般在术后2年左右，主要是由于此时剖宫切口处纤维、肉芽结缔组织生产良好，且肌纤维生理功能已基本正常，可承受分娩时的强烈张力，但再次妊娠具体时间应因人而异[14]。本组研究组产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分、新生儿体质量、住院时间等指标与对照组相比无显著性差异，P<0.05，提示通过实施PBL式孕期护理健康教育策略对改善瘢痕子宫产妇分娩结局、缩短住院时间、保障母婴安全等方面均具有重要意义，在临床上具有切实可行性。由此可见，PBL式教学模式将问题作为基础，并以教师为导向，以学生为中心，是一种将解决问题作为核心内容的教学模式，可将理论与实践相结合[15]。PBL式孕期健康教育的实施有利于帮助产妇更好地掌握孕产期相关知识，可为其营造一个主动学习的氛围，充分调动其积极性与主观能动性，提高产妇孕期管理能力及责任感，同时增强自然分娩信心。此外，以问题为主导的教学模式更符合瘢痕妊娠产妇的健康需求，可从根本上纠正产妇对分娩方式的错误认知，避免社会因素对其造成影响。

综上所述，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇，通过产前综合检查、正确助产方式、针对性护理干预及抢救措施，可保障该类产妇经阴道分娩可行性及安全性，保障母婴安全。