朱信云 陈彩霞 朱 勇

病案首页是对病案信息的高度浓缩，能反映整册病案的综合信息。主要诊断是病案首页的核心，其选择需要遵循国家发布的系列原则:主要诊断一般是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。但是患者病情复杂，就医的原因多样化，要做出正确的主要诊断选择并不容易。当今公认的比较先进的医疗付费方式——疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)是按照主要诊断与主要手术操作进行的[1]，主要诊断的正确选择关系到医疗资利用标准化和收费的合理化，以及根据诊断相关组的结果对医院医疗进行绩效工作的评价，所以主要诊断选择的重要性更加突出。且三级甲等医院评审细则4.27.2.4【C】条款要求 “病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%”[2]。医院管理层面也非常重视病案首页主要诊断选择的重要性，采取有效和可行的措施减少主要诊断选择的错误，同时有防错和纠错机制。医院加强病案质控管理过程中，发现死亡患者病案因病情复杂，首页填写缺陷较多，有的是主要诊断选择错误，有的是其他诊断漏填，也有疾病名称填写不规范的情况。主要诊断选择错误时，病历统计和分析时，会把某些病历错误地归入低风险死亡组，而影响医院在医疗质量评审中的等级或得分。于是某院病案科从2015年1月开始加强对死亡病案的质量控制，发现问题及时与临床沟通，及时完善和修正，对于质控中有争议或有疑点的复杂病案召集“专家委员会”讨论，并采取综合措施如集中培训、入临床科室培训、每月病案点评、每季度质控通报等综合措施，不仅加深了临床对主要诊断的认识，并提高了主要诊断选择的正确率。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

某院2015年1月—2017年12月的死亡病案，其中2015年708份、2016年765份、2017年758份，共计2061份死亡病案纳入了质控和统计。

1.2 质控原则

2015年1月—2016年6月间，按《住院病案首页部分项目填写说明》中主要诊断选择原则[3]执行，2016年7月—2017年12月按新规范，即《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据填写质量管理与控制指标(2016版)》[4]执行。不同时间段的质控标准，随着国家相关最新规范的颁布而更新。统计分析死亡病案主要诊断正确率三年的变化趋势，并比较其在新规范实施前后的变化情况。

1.3 方法

1.3.1 病案科质控介入的时间 在临床整理病案资料成册并送病案科后，病案科归档前质控医生介入，从形式到内涵进行逐份全面质控和核查，并每月对存在的问题进行点评。

1.3.2 病案科与临床沟通 质控中发现问题尤其是主要诊断相关的问题时，先与临床医生沟通，提出修正意见，发现共性问题时集中培训。

1.3.3 质控科介入 病案科与临床意见不一致时报质控科，由病案科质控医师组织质控科、临床科室的质控医师进行病案首页主要诊断选择的讨论，统一意见，达成共识，每季度通报。

1.3.4 病案管理委员会 病案科每月统计死亡病案质控过程中发现的问题，报病案管理委员会，并进行公示、点评、针对性培训，下发整改通知书。

2 结果

2.1 死亡病案主要诊断的正确率上升趋势

病案质控中发现，2015—2017年死亡病案主要诊断的正确率逐年增高，分别为85.17%、89.02%、95.75%，具有统计学差异，见表1，变化趋势见图1。

表1 2015年～2017年死亡病案主要诊断的正确率

图1 2015—2017年死亡病案主要诊断合格率变化趋势

2.2 新规范实施前后死亡病案主要诊断的正确率比较

新规范实施前(2015年1月-2016年6月)和实施后(2016年7月-2017年12月)死亡病案主要诊断的正确率有统计学差异，见表2。

表2 新规范实施前后死亡病案主要诊断的正确率

卡方检验：新规实施前(2015年1月—2016年6月)与实施后(2016年7月—2017年12月)相比：2= 31.1602,P<0.05

3 讨论

病案是有关病人健康情况的文件资料，包含患者疾病史、家族史和医疗服务的过程，全面反映患者的诊断、治疗、转归、护理过程，同时含有医生的分析、判断、预测和知情告知。病案首页是整份病案的浓缩，通过首页的主要诊断统计，可获得医院住院病人的疾病谱进而形成区域或国家的疾病谱，从而获得国家宏观医疗基础数据。在实际工作中因病情复杂、认知不足等因素所致，主要诊断的选择错误率的报道为(7.4～13.2)%[5-6]，提高主要诊断的正确率是医疗机构面临的重要问题。

3.1 病案质控的效果

某医院自2015年1月份开始病案科及时介入死亡病案的质控管理，经过三年的努力，死亡病案主要诊断正确率逐年升高，2015年为85.17%、2016年为89.02%、2017年提升至95.75%，又由于病案科质控介入的较早，临床有修正和完善的机会，使归档病案主要诊断的正确率达到要求。新规范实施后与实施前比较，死亡病案主要诊断正确率的提高有统计学差异，说明质控措施持续发挥了作用。

3.2 采取的措施

通过加强病案质控，采取综合性措施，如印发《病案首页填报指南》的小册子、组织全院培训和考核、执行院级质控会议病案点评制度、病案科定期组织全院疑难病案讨论、各临床科室设置“质控员”对本科室的病案质量把关同时负责接收、传达和落实病案科提出的整改意见。组织编码员进行主要诊断的培训。病案科和质控科按一定比例抽检归档病案，发现问题及时通知科室质控员或直接与经治医生沟通。对于严重的问题和共性问题，约谈临床科室主任并安排时间进行全科培训。质控科根据错误的性质和程度，按奖惩制度给予一定的处罚。

3.3 问题总结

对死亡病案质控管理过程中发现非手术科室、手术科室及转科病案存在问题各有特点。

3.3.1 非手术科室主要存在的问题 ①主要诊断与核心治疗不符，如因大面积脑梗死入院给予溶栓治疗，住院过程中出现肺部感染、消化道出血、多器官功能衰竭等并发症引起的死亡，临床医师填写病案首页不填写脑梗死作为主要诊断却选择了并发症。②以“查因”入院，入院后诊断已经明确，首页仍以“查因”作主要诊断，如以“发热查因”入院，入院后检查诊断为系统性红斑狼疮予以治疗，并有肺部感染，出院病案首页仍填写发热查因，这是错误的主要诊断。③治疗过程中出现更严重疾病的情况，患者入院时主要诊断虽然明确，但在治疗过程中出现更严重的疾病，如慢性肾脏病5期病人，治疗过程中出现急性下壁心肌梗塞而必须采取紧急干预予以PCI介入治疗，此时应以急性下壁心肌梗塞作为主要诊断，而不宜选择慢性肾脏病5期。④主要诊断不精确，如急性心肌梗死，根据心电图及冠脉造影已经确定心梗的部位为前壁或下壁，且病历中有具体部位的描述，病案首页主要诊断仍笼统地填写急性心肌梗死，而应该填写急性前壁心肌梗塞或急性下壁心肌梗塞。⑤主要诊断使用“大帽子”诊断问题，如患者有冠心病、急性前壁心肌梗塞，医生错误地把冠心病作为主要诊断，此时应该选择急性前壁心肌梗塞作为主要诊断。⑥少数医生以疾病的终末状态作为主要诊断，如呼吸循环衰竭或心跳骤停等。

3.3.2 手术科室主要存在的问题 ①急诊手术后出现合并症或并发症死亡患者，可以以手术为目的的疾病或合并症作为主要诊断，此时主要诊断选择一般无错误出现。但有时医生会错误地选择“终末状态”作为主要诊断，如脑出血患者行手术后死亡应以脑出血作为主要诊断，但发现有以“中枢性呼吸循环衰竭”作为主要诊断的情况。②择期手术患者术后出现合并症或并发症死亡患者，主要诊断容易选择错误，表现为以下几个方面：择期手术患者术后死亡，应以手术目的疾病作为主要诊断，但质控中发现有选择并发症作为主要诊断的情况。以切除肿瘤为目的的择期手术，患者术后死亡，主要诊断应该选择“肿瘤”，而有的医生却错误地选择并发症或合并症作为主要诊断。

3.3.3 转科患者病案主要存在的问题 转科患者往往存在多种疾病，转出科室和转入科室治疗重心不同，出院科室在选择主要诊断时应考虑住院全程诊疗而不应局限于本科室治疗的疾病。①有手术操作的病案首页主要诊断选择以手术的疾病作主要诊断如患者因急性心肌梗塞收入心内科施冠状动脉支架植入术，同时患者有慢性阻塞性肺病伴肺部感染，术后患者转入呼吸科治疗，由呼吸科出院。主要诊断应选择急性心肌梗塞，但病案首页错误地选择了慢性阻塞性肺病伴肺部感染。②以初次发现恶性肿瘤为目的入院治疗，病案首页选择恶性肿瘤为主要诊断，如患者以贫血入院，经骨髓检查诊断为急性淋巴细胞性白血病，给予化疗。

3.4 原因分析

医学生的在医学院校学习的内容与实际医疗工作脱节，到临床从事医疗工作后又没有接受病案书写系统培训，未系统地学习有关疾病分类及主要诊断选择方面的知识，入职后培训不足，对国际疾病分类相关知识不熟悉，不了解编码规则，使疾病诊断不能明确具体部位、性质、分期等，仍按照原来教课书上的条规和传统的习惯书写和选择主要诊断。实际工作中往往又把精力集中在查房、检查、手术等临床事务中，忽视了病案首页诊断的选择的重要性。编码员多是病案管理专业，熟悉国际疾病分类知识和主要诊断选择原则，但临床经验不足，对于复杂疾病难以评判主要诊断的正确性。而质控医师均为临床医生，且具有主治医师以上技术职称，既掌握临床医学知识，又掌握国际疾病分类知识，并掌握病案首页书写规范知识。在临床医生和病案编码员之间起到桥梁作用。把临床知识与病案编码知识有机结合，作出准确的主要诊断选择。

4 结语

主要诊断是整份病案的核心，国家卫计委和世界卫生组织规定用主要诊断对疾病编码和统计，主

要诊断正确的选择关系到健康数据的可靠性。DRG是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素进行分组，计算病种组合指数(Case Mix Index,CMI)，用于评估医院收治患者疑难程度的指标，国内学者[7-8]进行了相关研究和应用尝试并取得一定的效果。2008年北京市公共卫生信息中心开发了基于北京地区特点的DRGs版本即“北京版诊断相关组”(BJ-DRG)，国内部分省市多家医疗机构报道了基于DRGs预付费改革试点的成效[9-10]。为了尽快推动DRGs收付费改革，2017年9月国家卫生计生委卫生发展研究中心发起并组织了“C-DRG收付费规范和C-DRG收付费改革”，启动以广东深圳市、福建三明市和新疆克拉玛依市作为试点城市的 C-DRG收付费规范和C-DRG收付费改革试点工作。目前深圳有9家市属公立医院参与了试点工作，在C-DRG体系构建中，编制了《深圳临床疾病诊断术语集》对接《中国临床疾病诊断规范术语集》(Clinical Diagnostic Terminology，CDT)(简称《诊断术语》)；手术操作使用《中国医疗服务操作项目分类与编码》(Chinese Classification of Health Interventions)，(简称CCHI)。深圳市卫健委联合深圳市社保局正在对9家试点医疗机构过去三年住院病案进行测算，制定C-DRG预付费规则，2018年9月开始进行模拟测试，期望12月份正式启用。

病案首页主要诊断和主要手术操作是C-DRG的基本分组要素，吴丽娜等[11]对无效主要选择进行了归类和分析，笔者以提高死亡病案主要诊断正确率为切入点，意在通过质控手段提高主要诊断选择的正确率，不仅可为DRG提供基础支撑，还可监控低风险死亡、科室的诊治疾病谱和复杂程度等。