黄东虹 李姗丹 王 萌 徐华馨

近年来，随着临床用血需求日益增大，加强质量管理，强化血液安全意识，降低输血风险，显得尤为重要。但在血液采集过程中由于各种原因导致血液标本不合格，将直接影响血液检测结果，给患者健康带来隐患。品管圈(Quality Control Circle, QCC)作为质量管理工具,是质量管理体系的重要组成部分，能有效提高管理的效率和效果[1]。为有效提高工作人员参与管理的意识和工作能力,从而提高工作质量[2-3]，我站也在日常管理中引入了品管圈这一管理工具。自2017年2月份开始，我站将QCC应用于降低血液标本不合格率，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 一般资料

我站自2016年5月—10月采集血液标本共114 525份，作为活动前组；2017年5月—2017年10月血液标本共112 836份，作为活动后组。标本由经培训后的护理人员采集,依据《血站技术操作规程(2015版)》血液标本的一般要求进行标本接收，血站检验科拒收的标本确定为不合格标本。

2 方法

2.1 组织成立QCC

由血液采集部门共11名护理人员组成，其中副主任护师1名，主管护师2名，护士8名，小组成员年龄22～42岁。通过投票选举圈长1名，圈员10名，确认圈名为“安全圈”。

2.2 主题选定

全体圈员通过讨论，列出所有待解决的问题，采用评价法[4]对所备选主题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个评价项目分别打分, 票选分数：5分最高，3分普通，1分最低， 4项实际得分之和为该主题总分，最终 “降低血液标本不合格率” 分数最高，确定为本期QCC的活动主题(表1)。

表1 “安全圈”QCC主题评价情况

2.3 现状把握

活动前组114 525份血液标本，共接收不合格血液标本37份，根据以下5种不合格原因进行分类统计：①溶血：红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血，通常由多种理化因素和毒素引起，此次标本发生溶血共计19例；②每支待检血标本量少于5 mL则定义为不足量，此次不足量标本共计7例；③脂血是指脂肪进入血液形成乳糜微粒，使血浆呈浑浊状，严重的则成米汤样，此次较严重的脂血标本共计6例；④由于操作不当造成待检血标本量少抗凝剂较多则定义为标本稀释，此次标本稀释共计3例；⑤条形码标签粘贴及标识不符合要求的定义为标签错误，此次标签错误的标本共计2例。

图1 80/20法则-柏拉图

通过绘制柏拉图(图1)，依据“80/20法则”，得出造成标本不合格的主要原因分别是溶血、不足量、脂血，占不合格标本数的86.5%,因此本次活动改善重点为86.5%。

2.4 目标设定

根据QCC公式，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力),其中圈能力可以根据实际情况进行拟定,一般情况下拟定为50%～100%,本次圈能力设为80%，得出改善目标值=37-(37×86.5%×80%)=11,即拟定血液标本不合格数由活动前组的37份降至活动后组的11份。

2.5 要因分析

圈员们利用头脑风暴对导致标本不合格的各种原因进行分析、讨论，运用鱼骨图(图2)来解析存在问题的原因，选出要因并通过现场调查进行真因验证，经认真查检最后得到以下5项真因：标本采集方法不正确；标本冷链未受控；质量意识淡薄；献血者血脂过高；采血管长期暴晒。

图2 要因分析-鱼骨图

2.6 对策拟定与实施

2.6.1 加强人员培训，提高血标本采集技术 对采供血一线的员工进行严格的岗前培训，加强法律法规、相关专业知识的培训，实行一对一带教，须考核合格后才能发证上岗。加强对护理人员进行血液标本采集知识和操作的系统培训，使护理人员深入理解血液标本发生溶血、脂血等情况的原因，从原理上掌握血液标本采集的相关知识。针对血标本采集中存在的问题拟定解决方法：①提高静脉一针穿刺成功率，禁止反复穿刺。用仿真人模型进行实操，由高年资、技术能力强的护理骨干进行经验传授和带教，采血科室加强组织业务培训，针对静脉穿刺采血中出现的问题，进行要因分析和经验总结，并持续改进。要求护理人员采血技术娴熟，做到轻、快、准，只有提高静脉穿刺技能才能有效的保证血液标本质量。②标本采集的质量好坏会直接影响检验项目的结果，溶血标本尤其明显[5]。在采集血液标本时要操作规范，止血带束缚时间不宜过长过紧，压迫时间不超过1分钟，同时禁止拍打、挤压穿刺部位，避免加速血小板的激活或使纤溶性增强，静脉采血留取标本时间最好不超过1分钟[6]。用碘伏消毒静脉穿刺部位，需穿刺处干燥，再进行穿刺，在碘伏未干的情况下穿刺，标本会发生溶血[7]。留样袋留取标本时应将真空采血管倾斜45°角，使插入的针头斜面靠近试管壁减缓血液流速，同时禁止用手挤压留样袋，防止血液机械振荡，造成溶血。③留取标本前应加强对采血管进行检查，防止采血管由于裂隙、瓶塞松动等质量问题，造成试管负压不足。在留取标本时要做好检查、核对工作，避免标本留取错误导致不足量的问题。④加强对献血者开展优质的献血服务，对首次献血者注重心理护理，采血过程中多与其进行交谈，使献血者放松紧张情绪，避免因高度紧张造成血管痉挛。献血者轻松、愉快的进行献血，能提高标本质量和采血成功率。

2.6.2 加强血液标本的冷链管理 针对标本管理的关键环节，制定以下对策：①血液标本的采集、保存、运送必须规范，否则会造成病毒核酸降解，降低核酸检测本身的灵敏度，从而影响检测结果的真实性，对血液安全带来潜在风险[8]。因此，血液标本采集后半小时内需及时置于温度在2～8℃的环境中保存，避免标本长时间放置温度过高处，造成红细胞破坏，出现标本溶血。②标本保存、运送必须使用专用标本运输箱并专人运送，标本应固定、竖直放置，防止标本运输中发生过度震荡和摇晃，导致红细胞破裂、标本溶血。运输箱需配置足够的冰源并保证冰源制冷，使标本在保存、运输过程中达到2～10℃的冷链要求。③血液标本须尽早交接，标本应由送检者和检验科值班人员当面清点交接，不合格血液标本检验科拒绝接收。

2.6.3 加强血液质量管理，提高工作人员的质量意识 要求采血部门根据检验科拒收的不合格标本进行统计，并组织召开质量分析会，共同讨论、分析不合格标本发生的原因，制定整改措施。业务主管部门加强对血液标本保存、运送、接收进行质量监控，标本采集做为质量控制管理的一项重要内容，纳入质量管理体系中进行考核、评分。通过质量管理使员工的质量意识得到提高，明确标本的质量控制是检验质量管理的重要环节，是检验质量得到保证的前提和基础。同时，护理人员责任意识的提高，对提高标本采集质量有重要意义[6-7]。

2.6.4 加强体检筛查，避免采集重度脂血血液 由于保存在2～8℃的脂血标本容易形成胶状物，易造成血液检测结果的偏差[9],且脂血含有大量的微粒子，流入病人体内可能引起微血管堵塞。因此在招募集体献血时应加强对献血者献血前的知识宣教，提倡合理饮食，加强健身运动，同时采血现场应作好献血者的征询体检工作，加强对体重指数偏高献血者的问诊，严格掌握筛选指标。对疑似重度脂血的人群在献血前采集血样作快速检测观察标本性状，避免采集重度脂血血液。通过ELISA法检测乙型肝炎表面抗原，若血清标本溶血或脂浊，则对结果有明显的干扰，可导致结果假阳性，影响检验结果的可靠性和可比性[5]。

2.6.5 加强采血管物料的管理 真空采血管作为关键物料会直接影响血液质量及血液安全性。采血管的贮存温度应控制在25℃范围以内，若贮存不当，超过分离胶管要求的贮存温度时，惰性分离胶将溶解在血清中，从而影响检测结果[10]。各采血部门要做好采血管的领取计划和贮存管理工作，定期进行盘点，将采血管贮存在25℃范围内的环境中，确保关键物料的有效使用。

2.7 结果

通过本次QCC活动对所发现的问题在活动中全部得到改进。2016年5月—10月采集血液标本数114525份对比2017年5月—10月采集血液标本数112836份，所有不合格项所占比例均有所下降(表2)。血液标本不合格率从改善前的0.32‰下降到改善后0.09‰，目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(10-37)/(11-37)×100%=103.8%，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(37-10)/37×100%=73%。达到降低血液标本不合格率保障血液安全的目的，同时优化血标本采集操作规程，使采集流程更加精准、高效，提高了护士对血液合格标本的知晓率。

表2 品管圈活动在改善血液标本不合格率中的前后对比

3 讨论

QCC是指由工作性质相关联的人自发组织起来，运用各种品质管理方法，全员参与，持续不断推行管理，解决并持续改进工作上存在的问题[11-14]。近年来，QCC于血站管理中应用日渐广泛[4，15-16]，通过采用QCC活动能有效降低采供血环节中的血液报废率，不断提高血液质量，保障临床用血安全，取得了很好的效果。

血液标本的有效性和符合性将直接影响血液各项检测结果的准确性。因各种原因出现不合格血液标本会影响检测结果的真实性，对血液安全带来隐患，同时由于检测结果假阳性，增加了血液报废率，对献血者也是一种伤害。因此，降低血液标本不合格率，加强血液标本质量控制，对保证用血者安全输血具有实质性的意义。本次通过推行品管圈活动，分析出造成血液标本不合格的主要问题，并依据相关的问题制定对策并实施：加强对相应岗位的护理人员进行知识培训；提升采血护理人员的采血操作技能，提高一针穿刺成功率；同时做好献血者的征询体检工作，筛选出合格的献血者；规范标本的保存、运送、交接工作，加强标本的冷链管理；制定《血标本采集操作规程》并作为检查内容纳入质量管理进行考核，强化员工的质量意识；加强关键物料贮存管理工作。通过以上各个环节对标本进行管控，血液标本不合格率明显降低，使血液标本质量得到保障，减少血液报废。同时，进一步规范和完善了血液标本采集的工作流程，员工的质量意识得到提升，更好的提高了工作效率和工作质量，使血液标本各个关键环节得到科学有效的管理。

QCC活动把科学管理和人本管理有机结合，使每人都有参与决策和解决问题的机会，充分发挥圈员的积极性和主动性，使圈员们在工作中获得满足感与成就感，从而激发大家的工作热情，增强了集体荣誉感和工作自信心[17-18]。本次QCC活动的开展，结果显示目标达标率达到103.8%，进步率达到73%，体现了我站护理人员对QCC活动有了一定的认识，圈员们沟通、解决问题的能力有所提高，整体上提升了护理人员的质量意识及团队精神。作为持续质量改善的有效手段，QCC 活动在本次降低血液标本不合格发生率的实践活动中收到了显著的效果，未来可将 QCC 活动推广到血站工作的各个环节中，以求血站工作质量呈螺旋式上升，保障临床用血及时、合理、安全、高效。